Proceso De Atencion De Enfermeria

INTRODUCCION

El siguiente trabajo se llevara a cabo con el fin de realizar un Proceso de Atención de Enfermería,realizado a Vaquero Silvia de 45 años, del barrio Villa Loreto, Bahía Blanca. Convive con su pareja Adolfo de 58 años desde hace 24 años. Sin hijos ni familiares

Cuando ella tenía 6 años falleció su mama,a los 36 años de cáncer y a los 11 años falleció su papa. Desde entonces hasta los 18 años vivió con sus tíos(Roberto y Maria), donde decidió irse a vivir con una amiga porque no le gustaba que la traten como la niñera de sus primas y como una empleada doméstica.

Termino la primaria solamente porque su tío Roberto no quiso que asistiera al colegio.

Refiere que desde que se fue a vivir sola, trabajo de empleada doméstica hasta hace dos años atrás que no trabajo solo se dedicó a ser ama de casa. En el transcurso fue haciendo distintos cursos como tejer, cocinar, jardinería, carpintería etc. Y en estos, conoció a muchas de sus amigas actuales con las que comparte salidas, cenas o un mate.

Actualmente vive en su casa, que es herencia de su padre, con varias mascotas (gallinas, perro, gatos, tortugas, carancho) que los extraña mucho. Refiere llevarse muy bien con todos sus vecinos, que van a cenar o ellos vienen a cenar a su casa, salen siempre en grupo para poder salir de la rutina.

Comento que nunca quiso hijos porque no tiene paciencia para los chicos y como su esposo estaba de acuerdo, no hubo problema en la pareja.

“yo me siento muy bien, por más que la vida fue dura conmigo, hoy puedo decir que con lo que tengo estoy feliz, tengo un esposo que me cuida y amigas/os que están siempre presentes”

DESARROLLO

El siguiente trabajo se realizó en el Hospital Leónidas Lucero, sala 9 (clínica quirúrgica) de Bahía Blanca.

Inicie el trabajo el 21/05/2013. Para la obtención de datos de fuentes primarias (paciente) utilizo entrevista dirigida con preguntas cerradas, no dirigidas con preguntas abiertas (utilizando una guía anamnesis ) realizadas al paciente y familiares (la mejor amiga).

Se realizó una exploración por la técnica cefalocuadal que se basa en la disposición desde la cabeza a los dedos de los pies, así pude recoger no solo los datos del problema actual, sino también una impresión general de este (examen físico), utilizando técnicas de inspección (tegumentos), auscultación (ruidos abdominales, ruidos pulmonares), palpación (abdomen). Además control de signos vitales (TA, T°C, FR, FC)

A dispocision encontre la historia clínica, que me sirvio en gran medida para realizar mi trabajo con eficacia, la paciente fue de gran ayuda ya que en todo momento estuvo predispuesta a ayudarme y brindarme informacion que obiamente tome como fuente primaria.

Para organizar todos los datos obtenidos tanto lo de fuentes primarias como secundarias, datos objetivos, subjetivos, de entrevista y examen fisico y valorar posibles necesidades alteradas para su posterior recuperacion me guie teniendo en cuenta las Necesidades Basicas Humanas.

Recoleccion de datos

• Datos bibliograficos

Nombre y apellido: Silvia Vaquero

Edad: 45

Sexo: femenino

Direccion: Barrrio Villa Loreto,

Estado civil: casada

Ocupacion: empledad domestica

Religion: catolica

Obra social: si, IOMA PROFe

• Datos de internacion

Fecha de ingreso: 16/05/13

Motivo de ingreso: internacion general

Dignostico1: peritonitis

Diagnostico2: Sigmoidectomia

• datos de la enfermedad actual

La paciente refiere que los sintomas empezaron una semana antes de su internacion(dolor abdominal, vomitos) que fue al hospital y le dijeron que no era nada. Y que si seguida asi volviera.

Mientras estubo en la etapa post.quirurgica de apendisitis (dos dias) se observo materia fecal por uno de los drenajes del lado izquiero, volvio a entrar a cirugia y se le realizo una sigmoidectomia.

• datos del grupo familiar

Composicion: esposo

Mascotas: dos gatos, un perros, cuatro tortugas, un carancho y gallinas.

• Antecedentes

Alergica: no

Medicacion: ibuprofeno

Antecedentes medicos: artrosis, reuma y pinzamiento de columna

Vacunas: completo

• Estilo de vida

Habitos personales: refiere no tener hoyen dia ninguna habito (tabaco,café, alcohol, etc) pero desde los 18 hasta los 32 fue fumadora.

Dieta: variada

patrones de sueño:normal

ocio/aficiones: cursos de distinto tipo (tejer, cocina, jardineria etc)

• Datos sociales

Relaciones familiares y amigos: refiere y se observa el apoyo de amigos

Educacion: primaria completa

Antecedente laboral: niñera y empleada domestica

Estado economico: nivel medio

Condiciones de la casa: refiere que cuenta con todos los servicios publicos (agua,luz, gas )

• datos psicologicos

Refiere estar bien, contenta, tranquila

Estilo de comunicación: verbal, gestos e interaccion con personas de apoyo.

• patrones de asistencia sanitaria

Expresa no asister al hospital muy seguido

Aspecto fisico

Orden cefalocaudal:

• cabeza:

- Craneo: conservado

- Cuero cabelludo: conservado, sin sensibilidad

- Cabello: abundante cantidad, oscuro con canas, brillante

- Cara: -simetria conservada

- ojo: conservada

-oido y oreja: conservado

- nariz: forma conservada

-boca: mucosas conservadas,ausencia de piezas dentales en el nivel superior

(dos) e inferior (dos), machas en los dientes, con olor Conservado

• Cuello:

Color, simetria, tiroides y ganglios: conservado.

• Torax:

Tamaño: conservado.

Simetria: conservado.

Musculos: conservado

Color y turgencia: conservado.

• Pulmones: patron respiratorio, profundiad, ritmo: conservado

FR: 18 por minuto

• Abdomen: Presencia de incisione pos-quirurgico, estrias, blando y ruidos hidroaereos. Y con la presencia de tres drenajes de aspiracion (numero k-11) , uno en el flanco derecho, otro en el flanco izquierdo y por ultimo en el epigastrio. Se observa el estoma de la cirugia sigmoidectomia en el flanco izquierdo con una bolsita abierta transparente.

Color : conservado ( las partes que no estan afectas).

• Valoracion renal: diuresis positiva

• Espalda: color, turgencia, postura: conservada

• Genitales: labios mayores, menores, meato urinario y introito vaginal: conservados

• Recto: tamaño,color y olor: conservado.

Catarsis: positiva (observado en la bolsita del ostoma)

• Extremidades superiores: articulacion,simetria,axilas manos y uñas: conservadas, flaxcides.

FC: radial : 67por minuto

Temperatura: 37°C

Presencia del plan de hidratacionparenteral en el miembro izquiero de 35 gotas por minuto de solucion fisiologica

• Extremidades inferiores: hematoma, varices y arañitas

Pies, uñas, turgencias, simetria y articulacion:

Conservadas.

Talones: conservados

En general observamos que los tegumentos (piel) en su totalidad presentaba una higiene adecuada.

Medicacion del dia

Omeprazol 20mg/dia

Diclofenac 75mg c/12 hs s/v

Rescate de morfina 4 cm

Ornidazol 1g/dia iv

Quintamicina 240mg/dia iv

Datos de historia clinica

Antecedentes medicos:

• Nuemonia, artrosis, reuma y pinzamiento de columna

Tratamiento:

• ingreso 16/05/2013

• internacion general

• estudio: videoscopia

• diagnostico pre quirurgico: abdomen agudo

• diagnostico post quirurgico: peritonitis generalizada

Procedimiento:

• laparascopia expuesta y lavado de cavidad

• duracion 90´

• prioridad emergencia

• magnitud de la cirugia: mediana

• clasificacion infectologica: contaminada

Examen fisico:

Piel : normocoloreado,normohidratada

Tcs: acorde a edad y sexo

Cardiovascular: pulso: regulares y simetricos en 4 miembros

Respiratorio: impeccion : torax simetrico

Mv: BEAB

Percusion: sonoro

Abdomen:

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