Proceso De Atencion En Enfermeria

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

ESTUDIO DE CASO: Colelitiasis

TUTORA : Lic. Ana Chávez

INTERNA DE ENFERMERÍA : Salinas Simón JACKELINE

UNIVERSIDAD: ULADECH – SEDE HUARAZ

SERVICIO : Emergencia Adulta

FECHA DE ENTREGA: 25 – 04 – 09

HOSPITAL NACIONAL “ARZOBISPO LOAYZA”

LIMA -- PERÚ

2009

El presente trabajo es el desarrollo de un proceso de atención de enfermería del caso clínico de colelitiasis realizado en sus cinco etapas y cada una de ellas de forma detallada acorde a los datos obtenidos y analizados para obtener los diagnósticos que son reales y potenciales para el planeamiento de las acciones; fueron establecidos de acuerdo a las necesidades del paciente.

Esta patología (colelitiasis) se presenta con mucha frecuencia, esta afección puede conllevar a múltiples complicaciones si no es tratado a tiempo ya que el páncreas juega un papel muy importante para el buen funcionamiento de nuestro organismo. Como enfermeras nuestra función primordial es el cuidado para lo cual tenemos que tener conocimiento sobre este tema así realizar acciones que satisfagan las necesidades de nuestros pacientes, la realización de este trabajo tiene como objetivo principal de afianzar nuestros conocimientos para mejora en nuestras intervenciones de enfermería de esto dependerá el bienestar del paciente.

Introducción 3

I. Valoración. 5

a. Datos generales 5

b. Situación problemática 5

c. Valoración y agrupación por dominios 6

d. Cuadro de análisis e interpretación de datos 11

II. Diagnostico de enfermería. 14

a. Formulación de diagnósticos de enfermería 14

b. Priorización de diagnósticos de enfermería. 14

III. Planeamiento (Plan didáctico). 15

IV. Ejecución 25

V. Evaluación.

a. Evaluación de plan didáctico 30

a.1 valoración

a.2 Diagnostico

a.3 Planeamiento

a.4 Ejecución

a.5 Evaluación

b. Evaluación global del proceso de enfermería

c. Resultados

Anexos 31

Bibliografía 49

I.- VALORACIÓN:

a. Datos Generales:

• Nombre y Apellidos : Borda Fernández Julia

• Edad : 60 años

• Grado de instrucción : 3ro de primaria

• Sexo : Femenino

• Estado civil : Viuda

• Religión : Evangelista

• Procedencia : Mz 0 Lt 22 E ramos II

• Dirección : Villa El Salvador

• Forma de llegada : Ambulatorio

• Fuente de información : Paciente

• Fecha de ingreso : 17/04/09

• Hora : 18:55 pm.

• Estatura : 1.50 cm.

• Peso : 58 Kg.

• Institución : Hospital ”Arzobispo Loayza”

• Servicio : Emergencia Adulta - Cirugía

• Nº de cama : 21

• PA : 140/100 mmHg

• FC : 92 x min.

• FR : 28 x min.

• Tº : 36.8ºC

• Diagnostico médico : Colelitiasis

Por Descartar Coledocolitiasis

b. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA (Motivo de Ingreso)

Paciente adulta madura, refiere que hace más o menos 6 días empezó con dolor abdominal a nivel del hipocondrio derecho y parte del epigastrio acompañado de nauseas , también refiere que no tenia apetito y que si comía era en poca cantidad debido a que después de la ingesta presentaba dolores a nivel de hipogastrio en los últimos 2 meses, la paciente acude a la posta de salud, donde solo le recetaron analgésicos, pero al ver que los dolores seguían, fue llevada a una clínica particular , “San José” en villa el salvador, donde también se le recetan analgésicos, pero como no le pasaban los dolores, deciden traerla al hospital Loaiza, al servicio de emergencia adulta - cirugía, donde le indican algunos exámenes como: Examen de orina

c. VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIOS:

1. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD.

¿Cuándo se enferma a donde acude usted?

A la farmacia o sino a una posta de salud.

¿Conoce algo sobre su enfermedad actual?

Paciente refiere que cuando inicio los síntomas de su enfermedad acudía a la farmacia para auto medicarse y que tenía miedo de ir al hospital, debido a la insistencia de sus familiares y el dolor intenso que presentaba le obligaron a acudir a este nosocomio

Factores de riesgo:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

SI ( ) NO (x) Cant./FREC.____ SI () NO (X) Cant./FREC.____

Automedicación (Consumo de medicamentos sin indicación):

Si (x) No ( ) A veces para los cólicos abdominales

Frecuencia cada vez que presenta dolor

Medicamentos Indicados (Plidan, Buscapina)

Medicación actual (Ranitidina, Plidan, Ketoprofeno, Ciprofloxacino) Dosis/Frec.:3 veces al día y/o condicional al dolor.

Ud. Cumple el tratamiento médico: si (x) no ( )

Sabe como cuidarse después del alta: si () no ( x )

Hábitos de higiene: A la paciente se le observa en regular estado de higiene corporal ella refiere que en su casa se baña interdiario.

Alimentación en su hogar: Paciente refiere que no tenia apetito y que si comía era en poca cantidad debido a que después de la ingesta presentaba dolores a nivel de hipogastrio en los últimos 2 meses, refiere también que el tipo de su alimentación son los guisos, menestras, pocas ensaladas y otros pero que últimamente consumía frituras ya que una de sus hijas vende salchipollo y ella comía.

2. DOMINIO 2: NUTRICIÓN.

Cambio de peso en los últimos 6 meses: si (x) no ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Hiporexia (x)

Peso actual: (58 kilos) Talla: (1.50)

Dificultad para deglutir: Si () No ( x ) motivo:

Vía de ingesta: Oral () SNG ( ) Orogastrica ( ) NPO(x)

Tipo de dieta: Hiperproteíca ( ) Hiposódica ( ) Hipograsa ( ) ninguno(x)

Hipocalórica () Liquida () Tolerancia Oral ( ).

SNG Si ( ) No (x) Alimentación ( ) Drenaje ( )

Hidratación: Turgente (x) Edema: Si ( ) No (x)

Dentadura: Completa ( ) Incompleta (x) Ausente ( ) Caries dental ( ) lengua saburral ( ).

Abdomen: Normal () Distendido (x) Doloroso (x)

Ha perdido peso en últimos 6 meses: Si (x) No ( )… no estoy segura porque no me he pesado pero si he bajado de peso

Índice de masa corporal: Peso: 58Kg, Talla: 1.50Cm IMC = 58Kg / (1.50)2 = 26Kg/cm2 por lo tanto el índice de masa corporal esta clasificándose como sobrepeso.

Resultados de los exámenes de laboratorio:

 Leucocitos/hemograma

• Leucocitos: 7,600mm3

• Segmentados: 92%

• Eusinofilos: 6%

• Lionfocitos:6%

 Proteínas totales y fraccionadas

• Proteínas T 5.66 grs

• Albumina 2.35

• globulina: 3.31

• Bilirrubina Total: 3.32mg/dl

Directa: 2.88 mg/dl

Indirecta: 0.44mg/dl

• Transaminasa Oxalacetica t-sg: __ 62 (V:N

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