Proceso De Nfermera

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Alumna:

Liz, Quiroz Evangelista

Área:

Enfermería en salud del adulto y del anciano I

Profesora:

Ana Honores

Trujillo – Perú

2012

PROCESOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. DATOS GENERALES:

NOMBRE : U.R.E

SEXO : Femenino

EDAD : 48años

FECHA DE INGRESO : 14/06/12

Hora de ingreso a URPA : 12:35 pm.

PERSONA DE REFERENCIA : Usuaria

LUGAR DE ADMISIÓN : Emergencia

Tipo de anestesia : Raquídea

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente fue hospitalizada por presentar dolor de gran intensidad en fosa iliaca izquierda, que luego se acompaña de nauseas.

ESTADO ACTUAL:

Paciente en post-operatorio inmediato, ventilando espontáneamente a/a, piel y mucosas pálidas y secas, con escala de Bromage I, pupilas fotorreactivas e isocoricas con vía periférica permeable en mano izquierda. Abdomen globuloso, depresible con herida quirúrgica que abarca epigastrio y nasogástrio, cubierta por apósitos limpios y colostoma en bolsa con poca producción hematúrica ubicado en flanco izquierdo. Con signos vitales estables; P.A= 110/60, R= 20rxm. F.C= 80pxm. SaO2= 95%.

II. VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES:

a. PATRON PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD:

Paciente le realizaron laparotomía explorativa, resección de sigmoidea y colostomía. En buen estado de higiene.

b. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:

Usuaria es totalmente dependiente, esta en estado de reposo, tiene tono y fuerza muscular conservada, presenta Bromage de I, Respirando al aire ambiente sin dificultad. Con respecto a la actividad circulatoria presenta pulso regular, riego periférico normal y presenta una vía periférica permeable para administración perfundando Tto.

c. PATRÓN DESCANSO – SUEÑO:

Paciente con tendencia al sueño.

d. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO:

Usuaria lucida OTEP, con Glasgow de 15 p. (Ao=4;Rm=6;Rv=5). Refiere presentar dolor con intensidad 8/10 en abdomen; además, refiere tener sed.

III. EXAMEN FÍSICO:

1. SIGNOS VITALES:

PACIENTE VALORES NORMALES

• Presión arterial: 110/60 mmhg 120/80 mmhg

• Pulso: 80 pxmin. 60 – 80 pxmin.

• Respiración: 20 rxmin. 20 rpmin.

• Saturación: 95% 92 – 100%

2. PIEL Y ANEXOS:

Se observa piel de color trigueña, de textura suave, normo-térmica. Buena implantación de pelo, Uñas de color transparente, cortadas y redondas. Con mucosas y piel pálidas y secas.

3. CABEZA

Usuaria presenta cabeza simétrica proporcional al resto del cuerpo sin alteraciones. Cabello de color negro, bien implantado y distribuido.

4. OJOS

Se observa ojos de color negro y brillante, pupilas isocoricas, fotorreactivas; además, tiene una buena distribución e implantación de cejas y conjuntiva integra.

5. NARIZ

Se observa simetría nasal, tamaño proporcional a la cara, posición del tabique recto, no masas, no cicatrices, ni heridas y senos paranasales sin presencia de dolor.

6. ABDOMEN

A la inspección se observa abdomen globuloso con herida operatoria cubierta por apósitos limpios y secos, presenta bolsa de colostomía en flanco izquierdo. A la palpación presenta abdomen blando, depresible de forma ovalada, ombligo integro, respiración abdominal.

7. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Usuario presenta tono y fuerza muscular conservada, actualmente se encuentra en estado de reposo.

8. SISTEMA NERVIOSO

Usuaria OTEP, con escala de Glasgow de 14p. (Ao=4;Rm=6;Rv=5), con lenguaje claro, preciso y lógico .

IV. EXÁMENES AUXILIARES:

PACIENTE VALORES NORMALES

• Hematocrito: 36, 44% 36 – 40%

• Hemoglobina: 10, 3 mg/dl 11- 16,5 mg/dl

• Glucosa: 120mg/dl 70 – 120 mg/dl

• Urea: 40 mg/dl 20 – 40 mg/dl

• Creatinina: 0,6 mg/dl 0,1 – 1,4 mg/dl

• Grupo – factor: O positivo

V. DIAGNOSTICOS MEDICOS:

• Apendicitis aguda complicado a peritonitis aguda

• Intervención Quirúrgica: Laparotomía explorativa, resección sigmoidea y lavado de cavidad.

VI. TRATAMIENTO:

• Reposo

• NPO

• Control de funciones vitales

• Dextrosa al 5% + hipersodio 1 amp. En 35 gts

• Ceftriaxona 2g. E.V c/24h.

• Metromidazol 500mg E.V. c/8h.

• Tramadol 100mg. E.V c/8h. (lento por volutrol)

• Dimenihidrato 50mg. E.V c/8h.

• Metamizol 2g E.V c/8h.

• Pantoprazol 40mg. E.V c/8h.

VII. Datos significativos:

• Edad 48 años

• POI de laparotomía explorativa y extracción sigmoidea

• Piel y mucosas pálidas y secas +/+++.

• Refiere tener sed

• Dolor de intensidad 8/10 en abdomen

• Colostoma en bolsa con producción hemática en poca cantidad.

• Herida quirúrgica que abarca epigastrio y mesogastrio.

• Apósitos de herida operatoria con apósitos limpios y secos

• Portador de vía periférica permeable en la mano izquierda.

VIII. Agrupación de datos:

Agrupación 1:

• Edad 48 años

Agrupación 2:

• POI de laparotomía explorativa y extracción sigmoidea

• Colostoma en bolsa con producción hemática en poca cantidad.

• Dolor de intensidad 8/10 en abdomen.

• Piel y mucosas pálidas y secas +/+++

• Refiere tener sed

Agrupación 3:

• Herida quirúrgica que abarca epigastrio y mesogastrio.

• Apósitos de herida operatoria con apósitos limpios y secos

• Portador de vía periférica permeable en la mano izquierda.

IX. Análisis de datos:

Análisis 1:

• Edad 48 años

Según DuGas la paciente se encuentra en la etapa de la edad madura (35-65 años), el cual dice que durante este periodo los cambios físicos, que acompañan el envejecimiento pueden ser casi imperceptibles. Quienes han participado en un programa regular de ejercicio, que han conservado buenas costumbres nutricionales y tuvieron un estilo de vida por lo general sano durante sus años de adulto joven, suelen verse, sentirse y ser notablemente aptos entre los 35 y 45 años.

Sin embargo, muchos adultos están muy ocupados ascendiendo en su trabajo, criando niños, etc., como para preocuparse por su salud. En ese momento, con frecuencia vuelven a la realidad a darse cuenta que están comenzando a surgir canas, la cintura ha aumentado o han aparecido arrugas alrededor de los ojos o boca.

Una proporción creciente de adultos de este grupo de edad se inscribe en programas de acondicionamiento físico cuando comienzan a darse cuenta de que su salud no es indestructible y que, por esta razón, es tiempo de tomar una acción para salvaguardarla.

Los cambios físicos por el envejecimiento inevitable atrapan a las personas en los últimos años de la edad madura. El cambio de vida suele iniciarse cuando se encuentran en los primeros años o a mitad del quinto decenio de vida. Por lo general, en los hombres signifique andropausia o el final de los años de procreación y en las mujeres menopausia. También hay otros ajustes relacionados con los años de madurez. A menudo, en esta etapa el individuo se encuentra atrapado en medio de tres generaciones. En tanto afronta todos los problemas de los hijos adolescentes y se adapta a su independencia final, con frecuencia se da cuenta de que sus padres están envejeciendo.

Según Erikson el conflicto principal es “generatividad frente aislamiento” donde generatividad significa preocupación por el futuro de la sociedad y el mundo en general. La persona que carece de esta cualidad esta preocupada mas por si mismo. Empieza a aceptar las necesidades de sus hijos y padres que envejecen.

Análisis 2:

• POI de laparotomía explorativa y extracción sigmoidea

• Dolor de intensidad 8/10 en abdomen.

• Colostoma en bolsa con producción hemática en poca cantidad.

• Piel y mucosas pálidas y secas +/+++

• Refiere tener sed

El post-operatorio inmediato comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y el paciente ingresa a la unidad de recuperación post-anestésica, comprende las 24 horas que siguen después de la operación siendo las primeras 8h horas las mas importantes debido a que se produce ciertas complicaciones como: dolor, hemorragia, nauseas, vómitos, hipertermia maligna, entre otros.

Dolor es una experiencia sensorial objetiva y emocional (subjetiva), generalmente desagradable asociada a una lesión tisular presente o potencial. El dolor puede clasificarse como agudo o crónico.

• Dolor agudo: Es la consecuencia inmediata de los sistemas nociceptivos por una noxa. Aparece por

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