Pronóstico del tratamiento de la pulpa vital

Pronóstico del tratamiento de la pulpa vital

PREBEN HØRSTED-BINDSLEV & HENRIK LØVSCHALL

Endodontic Topics 2002, 2, 24–34

Introduccion

El tratamiento pulpar de dientes vitales permanentes en adultos incluye, como se describe en este capítulo, recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial y pulpectomía vital.

En la práctica clínica los métodos aplicados para evaluar el resultado de la terapia pulpar vital en dientes permanentes y los criterios utilizados para diferenciar entre el éxito y el fracaso han permanecido casi sin cambios por muchos años.

A excepción de una ligera sensibilidad o dolor de corta duración durante la primer par de semanas después del tratamiento, la ausencia de dolor se toma como una señal de éxito. Los cambios pre y posoperatorios radiográficos son en su mayoría de menor importancia en el diagnóstico y tratamiento de la pulpa vital.

Una  periodontitis apical condensante, la ampliación del espacio periodontal del ligamento y la desintegración de la lámina dura o cortical puede estar presente con el diagnóstico de pulpitis crónica o a través del tiempo inmediatamente después de una pulpectomía de un diente vital. Se asume el éxito del tratamiento pulpar si los cambios periapicales desaparecen. Sin embargo, la persistencia de un aumento de la densidad ósea en general no se considera como el fracaso del tratamiento. Después de protección pulpar directa y pulpotomía parcial, el éxito también incluye una respuesta positiva a pruebas eléctricas y / o térmicas.

La fiabilidad y la reproducibilidad de las pruebas son mediocres. Como ejemplo, el dolor puede estar ausente, a pesar cambios inflamatorios en el tejido de la pulpa. Sin embargo, sumando la información de los diferentes fuentes, una base operativa para la estimación de la resultado puede ser hecho. Métodos más precisos para evaluar la condición pulpar son flujometría Doppler láser, oximetría de pulso y de doble longitud de onda espectrofometria que todos se basan en monitorizar la integridad vcascular de la pulpa. Pero estos métodos están aun, aunque no es totalmente nuevo, en un determinado nivel experimental y no para su uso en la práctica general. La evaluación más precisa debe ser la examen histológico del tejido. Por obvias razones, esto sólo se puede hacer en estudios experimentales. Pero También, en tales estudios, la reproducibilidad y criterios están abiertos para el debate y la mala interpretación, como se ya se ha documentado en el estudio clásico por Langeland hace casi 50 años, donde se discutió el riesgo de un mal diagnóstico de artefactos.

Tratamiento de las exposiciones

El régimen de tratamiento moderno para el recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial y pulpectomía es más a menudo basado en la información clínica y radiográfica de estudios y, en menor medida, en los estudios histológicos.

La fuerza de estudios controlados longitudinales, clínicos y  radiográficos es que un gran número de tratamientos se pueden evaluar durante un período considerable de tiempo. Los estudios histológicos que pueden revelar  verdaderos resultados de los tratamientos, las denominadas pruebas de uso, son relativamente pocos en comparación con los estudios clínicos y radiográficos. Hay varias razones para esto. Las pruebas de uso son costosos, y más a menudo llevan a cabo en animales. El uso de animales puede provocar fuertes sentimientos en la población y es generalmente deseable minimizar el uso de animales para la investigación. Pruebas de uso en los seres humanos son, por diversas razones, difícil de realizar; ante todo, por razones éticas sino también porque hoy en día sólo unos pocos dientes están disponibles para este propósito. Menos dientes se extraen por razones de ortodoncia, y las raíces permanecen en las mandíbulas, incluso en los pacientes programados para prótesis completas inmediatas. Como consecuencia, la mayoría Los estudios histológicos humanos, especialmente en pulpectomía, datan 25-60 años.  La debilidad de las pruebas de uso es que el número de dientes en los grupos son pocos y, además, los dientes se pueden perder durante el proceso histológico. Esto puede causar problemas de establecer resultados estadísticamente significativos.

Por lo tanto, cuando se considera el resultado de la terapia pulpar vital, tenemos que en general, confiar en la información de los exámenes clínicos y radiográficos, sabiendo que estos no pueden contar la historia completa. A menudo reacciones inflamatorias en la pulpa coronal o apical puede prevalecer después del tratamiento, a pesar de la ausencia de signos clínicos o radiográficos patologicos. Este hecho es importante a tener en cuenta cuando se selecciona el tratamiento, se discute el pronóstico y el resultado del tratamiento es evaluado.

Mecanismos en la cicatrización de heridas de

tejido pulpar

El tejido pulpar vital responde a la manipulación en varias formas. La exposición o la extirpación quirúrgica de la pulpa cameral  es un procedimiento que, incluso en las mejores circunstancias, dará lugar a una inflamación transitoria del tejido. La exposición de la pulpa dental como resultado de caries o fractura del diente es una realidad clínica que requiere óptimo tratamiento. La evidencia experimental sugiere que las habilidades, nivel de la herida, la elección de la instrumentación, la elección de vendaje para heridas, y asepsia, desempeñan papeles importantes en el desarrollo de la inflamación quirúrgica inicial. El potencial para la curación por formación de un puente de dentina es bueno, siempre que la pulpa no está inflamada (2).

Los eventos que tienen lugar después de que la herida se pueden dividir en las fases de hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación. La cicatrización de heridas es, sin embargo, un proceso continuo donde el principio y el final de cada fase no se puede determinar claramente y las fases se solapan (3). La secuencia observada de las reacciones iniciales de la pulpa es lo que se espera ver cuando un tejido conectivo está herido. La incapacidad de resolver la inflamación después de herir conduce a lesiones crónicas que no se resuelven (4), y tejido de la pulpa responde de manera similar con la ausencia de la cicatrización del tejido duro. Inicialmente, el tejido adyacente a la exposición se caracteriza por cantidades variables de tejido necrótico, células inflamatorias, y eritrocitos extravasados. Los fragmentos de material de protección pulpar y la dentina son desplazados en el tejido de la pulpa subyacente (5).

INFLAMACION

Tanto el trauma y la infección bacteriana estimulan la liberación de citoquinas pro-inflamatorias en el tejido conectivo. Alteraciones vasculares y la infiltración de células inflamatorias se activan con el fin de eliminar las moléculas irritantes.

Interacciones de moléculas de adhesión entre leucocitos de la sangre y el endotelio permite la transmigración desde el interior al exterior de la pared del vaso en respuesta a los señales quimiotácticas (6). Componentes bacterianos, tales como endotoxina y otros componentes de la pared celular, están implicadas como patógenos en el desarrollo de la inflamación de la pulpa (7).

El hospedador responde a antígenos con producción de anticuerpos y una respuesta inmune mediada por células. Los respuesta de anticuerpos implica la producción de inmunoglobulinas que circulan en el cuerpo y se unen específicamente al antígeno extraño que los induce. Los respuesta inmune mediada por células implica la producción células especializadas que reaccionan con los antígenos extraños en la superficie de otras células huésped, por ejemplo en los nodos linfáticos (8). El mecanismo de defensa inespecífico contra bacterias y organismos invasores libera enzimas y metabolitos tóxicos. El sistema del complemento es un sistema de proteína de cascada multifactorial y su función principal es la activación de mecanismos de defensa celular, la opsonización de partículas extrañas para la fagocitosis y la destrucción de células diana. Los metabolitos tóxicos liberados conduce a la generación de especies de oxígeno altamente activos por ejemplo, radicales, halógeno e hipocloroso que también pueden dañar las células del huésped. Generación de especies reactivas de granulocitos y macrófagos acumulados durante la fase inflamatoria es un evento crítico en el éxito de la defensa del huésped (9).

La cicatrización del tejido de la pulpa herido ha sido estudiado en relación con la aplicación de hidróxido de calcio. Por tanto, la siguiente discusión de respuestas celulares en la cicatrización de heridas se basan en reacciones al hidróxido de calcio.

Hidróxido de calcio

Agentes que contienen hidróxido de calcio eran utilizados al principio por Hermann han sido ampliamente utilizado desde 1930 (10-13). El efecto de hidróxido de calcio en el tejido conectivo pulpar expuesto ha sido estudiado por décadas en animales de experimentación, así como en el hombre (11, 14-18). La aplicación de hidróxido de calcio en tejido pulpar saludable expuesto ha  resultado en la liberación de iones de hidróxido con un efecto bactericida, seguido por una combinación de necrosis lítica y coagulación en la superficie de la herida. Estas capas necróticas repetidamente forman lo que interpretamos como una membrana biológica, debajo de la cual los procesos inflamatorios y reparativos ocurren. Probablemente como resultado del alto pH del hidróxido de calcio (19), se obtiene un efecto bactericida (20). Estudios previos mostraron que el recubrimiento pulpar mediante el uso de una variedad de agentes, por ejemplo, con un alta (21), bajo (22, 23) o pH neutro (15) puede ser seguido por la estimulación de un puente de dentina. El beneficioso efecto de hidróxido de calcio se ha considerado como el resultado de un efecto bactericida y una lesión química limitada por una zona de necrosis, lo que causó una ligera irritación del tejido vital y estimulo a la pulpa  de defensa y reparación (24).

...