REFLEJO ÓCULO-CARDÍACO: CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

República bolivariana de Venezuela

Universidad bolivariana de Venezuela

Coordinación de investigación y estudios avanzados

Hospital Coromoto de Maracaibo

REFLEJO ÓCULO-CARDÍACO: CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Dra. María Isabel nava leal

C.I 16.917.437

Residente de 1º año de Anestesiología

INTRODUCCIÓN

Para todo ser humano la visión es el sentido corporal con que se percibe el mundo exterior, permitiéndole su interacción con el entorno. Por este motivo, la visión, el ojo, para cualquier persona tiene un valor y una sensibilidad especial. La atención perioperatoria en los procedimientos oftalmológicos conlleva algunas características específicas, además de los cuidados generales y básicos. Las metas a alcanzar en anestesia oftalmológica son evitar desenlaces adversos, y optimizar la eficiencia hospitalaria.

El adecuado manejo anestésico en la cirugía oftalmológica puede contribuir al éxito del procedimiento. Existen dos mecanismos para producir complicaciones durante la cirugía oftalmológica: el aumento de la presión ocular y el reflejo óculo-cardíaco1.

El reflejo óculo-cardíaco está definido como la reducción de la frecuencia cardíaca ≥ 20 % de los valores básicos obtenidos inmediatamente antes de la manipulación de los músculos extraoculares 2.

Bernard Aschner and Guiseppe Dagnini citados por Oh Ay, et al y Cheng C J, et al 3, describieron el reflejo óculo-cardíaco en 1908. Este reflejo es trigémino vagal, desencadenado por la presión sobre el globo ocular, manipulaciones en la conjuntiva o estructuras orbitales, y por la tracción de los músculos extraoculares. Las técnicas anestésicas van a influir decisivamente sobre factores oculares como el reflejo óculo-cardíaco, el tamaño de la pupila, el tono de la musculatura extrínseca ocular o la presión intraocular, que deben ser tenidas en cuenta a la hora de decidir sobre las drogas y técnicas anestésicas que se van a utilizar, con el fin de facilitar un adecuado desarrollo de la técnica quirúrgica específica 4.

Los anestesiólogos pueden adquirir experiencia en este campo con facilidad a la par de los oftalmólogos5. Nunca se insistirá lo suficiente en la relevancia del conocimiento pormenorizado de la anatomía y fisiología orbitarias, así como en la atención a sus detalles6.

El reflejo óculo-cardíaco se produce sobre todo durante la cirugía infantil del estrabismo, pero también en ocasiones durante la cirugía de retina en el momento de la inyección para el bloqueo retrobulbar, incluso puede producirse durante una intervención no oftalmológica, si se presiona sobre el globo ocular. La incidencia publicada de reflejo óculo-cardíaco varía considerablemente entre 32 y 90 % dependiendo de la intensidad de la observación y definición de las arritmias 7-10. Los informes en la incidencia del reflejo óculo-cardíaco son llamativos en su variabilidad11. El estudio de Berler citado por Miller MD 12, informó una incidencia de 50 %, pero otras fuentes citan proporciones que van de 16 a 82 %. Normalmente aquellos artículos que describen una incidencia superior incluyeron a los niños en el estudio, ya que estos tienen un mayor tono vagal8.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El manejo de las complicaciones intraoperatorias es de vital importancia tanto para los cirujanos como para el anestesiólogo, ya que de ello depende la vida del paciente frente al reflejo óculo-cardiaco. Es por ello que su estudio y su conocimiento son de suma importancia para el desarrollo de nuestra carrera.

Hablando en concreto del reflejo óculo-cardiaco, sobre todo de sus causas y del manejo, podemos decir, que desgraciadamente durante este año no se ha realizado cirugías de estrabismo en el servicio de oftalmología para verificar la presencia o no del reflejo óculo-cardiaco. Así mismo se cuenta con poca información escrita que hable sobre este tema en nuestro país. Es por ello, que surge la necesidad de hablar del reflejo óculo-cardiaco y sus consideraciones anestésicas, esperando que en un futuro dicho tema sirva como base para que otras personas se interesen y escriban sobre él, ya que existen dentro de este campo un sin fin de posibilidades.

JUSTIFICACIÓN

El hospital Coromoto de Maracaibo es una de las instituciones más importantes, no sólo de la ciudad, sino del país mismo, ya que cuenta con avance tecnológico en cuanto a equipos médicos. Pero no sólo eso, el hospital Coromoto de Maracaibo también cuenta con un personal altamente calificado desde diferentes perspectivas.

Por ello, es muy importante analizar y proponer métodos y técnicas que permitan la prevención y manejo del reflejo óculo-cardiaco. Desafortunadamente, el año en curso no se ha podido realizar cirugías que causen reflejo óculo-cardiaco, es por ello que surge la necesidad de realizar una investigación que ponga de manifiesto los fundamentos del reflejo óculo-cardiaco y su manejo.

Para lograr esta investigación, es importante abarcar diferentes aspectos, como son: la anatomía, los aspectos fisiológicos, las particularidades anestésicas, manejo y tratamiento.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

En el presente trabajo se dará como marco teórico, todo lo relacionado con el reflejo óculo-cardiaco, desde su definición, estudios comparativos y su manejo.

Desarrollo

RECUENTO ANATÓMICO

El bulbo del ojo representa un cuerpo esférico situado en la cavidad orbitaria. En él pueden diferenciarse un polo anterior correspondiente al punto más convexo de la córnea y otro posterior situado lateralmente a la salida del nervio óptico 9. El aparato motor del ojo consta de seis músculos formados por fibras estriadas y sometidos, por consiguiente, a la influencia de la voluntad. Estos son los siguientes:

Músculos rectos horizontales: 10

l. El recto medial se origina en el anillo de Zinn en el vértice de la órbita y se inserta 5,5mm por detrás del limbo nasal. Su única acción es la aducción.

2. El recto lateral se origina en el anillo de Zinn y se inserta 6,9mm por detrás del limbo temporal. Su única acción es la abducción.

Músculos rectos verticales: 10

l. El recto superior se origina en la parte superior del anillo de Zinn y se inserta 7,7mm por detrás del limbo superior.

• La acción principal del recto superior es la elevación. Las acciones secundarias son la aducción y la torsión interna.

2. El recto inferior se origina en la parte inferior del anillo de Zinn y se inserta 6,5mm por detrás del limbo inferior.

• La acción principal del recto inferior es la depresión. Las acciones secundarias son la aducción y la torsión externa.

Músculos oblicuos: 10

Los oblicuos se insertan por detrás del ecuador del ojo y forman un ángulo de 51 grados con el eje visual.

l. El oblicuo superior se origina por encima y medialmente al agujero óptico. Pasa a través de la tróclea por el ángulo posición óptima del globo ocular para estudiar la función del músculo oblicuo superior.

• La acción principal del oblicuo superior es la torsión interna. Sus acciones secundarias son la depresión y la abducción.

• Cuando el globo ocular está en posición de 51 grados de aducción actúa como depresor.

• Cuando el ojo está a 39 grados de abducción, el eje visual y el oblicuo superior forman un ángulo de 90 grados entre sí. En esta posición, el oblicuo superior sólo puede causar torsión interna.

2. El oblicuo inferior se origina en una pequeña depresión justo por detrás del borde orbitario lateral al conducto lagrimal. Pasa hacia atrás y lateralmente para insertarse en el cuadrante temporal posterior inferior del globo, cerca de la mácula.

• La acción principal del músculo inferior es la torsión externa. Las acciones secundarias son la elevación y la abducción.

Inervación: 10,11

l. El recto lateral está inervado por el sexto par craneal (nervio abducente-músculo abductor)

2. El oblicuo superior está inervado por el cuarto par craneal (nervio coclear- músculo asociado con la cóclea)

3. Otros músculos y el músculo elevador del párpado superior están inervados por el tercer par (oculomotor).

ASPECTOS FISIOLÓGICOS

El reflejo óculo-cardíaco es provocado al aplicar una presión sobre el globo ocular o una tracción sobre las estructuras circundantes. Los receptores de estiramiento se localizan en los músculos extra oculares. Una vez activados, estos receptores envían señales aferentes a través de los nervios ciliares cortos y largos. Los nervios ciliares se unen a la división oftalmológica del nervio trigémino a nivel del ganglio ciliar. El nervio trigémino conduce estos impulsos al ganglio de Gasser, aumentando de este modo el tono parasimpático y la subsiguiente bradicardia. Los impulsos eferentes comienzan en los músculos del nervio depresor cardíaco vagal, produciendo un efecto inotropo y dromotropo negativo. 1, 7,12

La estimulación de los nervios parasimpáticos del corazón (vagos) hace que se libere acetilcolina en las terminaciones vágales, disminuyendo la rapidez del ritmo del nodo Sino-Auricular y también la excitabilidad de las fibras de unión Auriculo- Ventricular, con lo cual hace más lenta la transmisión del impulso cardíaco hacia los ventrículos. Una estimulación muy enérgica de los vagos

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