Manual de Registros Clínicos de Paciente Quirúrgico
Enviado por luiscarlos_36 • 13 de Agosto de 2021 • Prácticas o problemas • 5.537 Palabras (23 Páginas) • 379 Visitas
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO [pic 1][pic 2]
FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.de C.
INSTRUCTIVO DE REGISTRO CLÍNICO
PARA PACIENTES QUIRÚRGICOS.
INTRODUCCIÓN.
Los registros clínicos de enfermería son testimonios documentales sobre actos y conductas profesionales donde queda reconocida toda la información sobre la actividad de enfermería, la cual hace referencia al paciente, su diagnóstico, tratamiento y evolución. Éstos se llevan a cabo en un nuevo formato (instrumento) que sirve como documento médico legal que cumple con la NOM-004-SSA3-2012; ya que forma parte del expediente clínico. Se utiliza para registrar las intervenciones que se desempeñan, apoyándose en el Proceso Enfermero; en él se registra la atención que se proporciona a la persona que va a ser intervenida, garantizando así la seguridad del paciente de acuerdo a la Cuarta Acción Esencial para la seguridad del paciente propuesta en la Seguridad en los procedimientos; así mismo, se registra la continuidad de los cuidados de forma racional y sistemática, favoreciendo también la calidad de la atención y siendo una prueba objetiva de los cuidados que se brindan.
En el marco de los esfuerzos desplegados por la Organización Mundial de la Salud por reducir el número de defunciones de origen quirúrgico en todo el planeta, el departamento de Seguridad del Paciente de la OMS creó el programa “La Cirugía Segura Salva Vidas”.
El programa pretende aprovechar el compromiso político y la voluntad clínica para abordar importantes cuestiones de seguridad, como las inadecuadas prácticas de seguridad anestésicas, las infecciones quirúrgicas evitables y la escasa comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico. Se ha comprobado que estos son problemas habituales, que conllevan riesgo mortal y podrían evitarse en todos los países y entornos.
Para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir el número de acontecimientos de este tipo, Seguridad del Paciente de la OMS con el asesoramiento de cirujanos, anestesistas, enfermeros, expertos en seguridad para los pacientes de todo el mundo ha identificado diez objetivos fundamentales para la seguridad del paciente que se han recogido en la “Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía”.
JUSTIFICACIÓN.
El profesional de enfermería del Hospital General Universitario “Dr. Joaquín del Valle Sánchez” que labora en el área de quirófano, carecía de un instructivo efectivo para el correcto llenado de la hoja de Registro clínico para paciente quirúrgico, teniendo que utilizar sus conocimientos empíricos sin tomar en cuenta la NOM-004-SSA3-2012. Se manifiesta esta necesidad entre los profesionales quirúrgicos de mayor antigüedad, quienes se dan a la tarea de investigar el correcto llenado del registro clínico, al no encontrar ninguna documentación que justifique su forma de redacción. El área de enseñanza se da a la tarea de crear un manual con los elementos necesarios que cumplan con la normativa vigente de acuerdo a la NOM 004, Acciones Esenciales y teorías de enfermería para contribuir a la calidad de la atención que se proporciona en los servicios de quirófano, favoreciendo a la seguridad del paciente.
OBJETIVO.
El objetivo de este instructivo es ayudar en las necesidades de los profesionales de enfermería para realizar el correcto llenado de la hoja de registro clínico para paciente quirúrgico con fin de que esta tenga fundamento en la NOM-004-SSA3-2012, en la Acción Esencial número 4 y teorías de enfermería. El diseño del instructivo contribuirá y garantizará que los equipos quirúrgicos adopten de forma sistemática unas cuantas medidas de Seguridad Esenciales, y minimicen así los riesgos evitables más comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos.
LLENADO DE LA HOJA DE REGISTRO CLÍNICO DE PACIENTE QUIRÚRGICO.
1. | NOMBRE: Este apartado se llenará con el nombre completo del paciente sin abreviaturas y se utilizará tinta color azul para el llenado. |
2. | FECHA DE NACIMIENTO: Este apartado se llenará con la fecha de nacimiento del paciente, se tomará la misma fecha que está registrada en el acta de nacimiento y se utilizará tinta color azul para el llenado de ésta. |
3. | NÚM. EXPEDIENTE: Este apartado se llenará con un número de 7 digitos de expediente del paciente, el cual está conformado por los últimos 2 digitos del año de registro a la institución y seguido por un número progresivo de 5 digitos, se utilizará tinta color azul. |
4. | NÚM. CAMA: Este apartado se llenará de acuerdo al número de la cama que se le otorga al paciente, se utilizará tinta color azul. |
5. | SEXO: Este apartado se llenará según el sexo del paciente, se puede poner un F: Femenino o una; M: Masculino; o bien la palabra completa con tinta color azul. |
6. | EDAD: Este apartado se llenará de acuerdo a la edad del paciente, en caso del adulto se pondrán los años sin incluir los meses, en caso del pediátrico se anotarán los años y meses exactos, se utilizará tinta color azul para el llenado de ésta. |
7. | PROCEDENCIA: Este apartado se llenará con la actual procedencia del paciente, según el servicio del que provenga y se utilizará tinta color azul. |
8. | PESO: Este apartado se llenará con el peso actual del paciente en kilogramos y en gramos en caso de neonatos, se utilizará tinta color azul. |
9. | TALLA: Este apartado se llenará con la talla actual del paciente en metros o centímetros y se utilizará tinta color azul. |
10. | GRUPO/RH: Este apartado se llenará con el grupo sanguíneo del paciente, se utilizará tinta color azul. |
11. | FECHA: Este apartado se llenará con la fecha actual y se utilizará tinta color azul. |
12. | CIRUGÍA PROGRAMADA: Este apartado se llenará con el nombre de la cirugía que se le programó al paciente, se utilizará tinta color azul para el llenado. |
13. | HORA: Este apartado se llenará con la hora exacta en la que se programó la cirugía con formato de 24 horas, se utilizará tinta color azul. |
14. | MÉDICO TRATANTE: Este apartado se llenará con el nombre del médico tratante adscrito del paciente, se utilizará tinta color azul. |
PREPARACIÓN FÍSICA | |
15. | ANTECEDENTES (HIPERTENSO): Este apartado se llenará con una paloma ✔en el recuadro que corresponde a hipertenso si es que el paciente padece de ésta, en caso de que el paciente niegue serlo el recuadro se dejará en blanco y se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
16. | ANTECEDENTES (DIABÉTICO): Este apartado se llenará con una paloma ✔ en el recuadro que corresponda a diabético si es que el paciente padece de ésta, en caso de que el paciente niegue serlo se dejará el recuadro en blanco y se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
17. | OTROS: Este apartado se llenará con una paloma ✔ en el recuadro que corresponde a otros si el paciente presenta otra enfermedad que no está entre las opciones de ANTECEDENTES, en caso de que el paciente no tenga otras enfermedades el recuadro se dejará en blanco y se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
18. | ESPECIFICAR: En este apartado se pondrá el nombre de la enfermedad del paciente que no esté entre las opciones de ANTECEDENTES sin abreviaturas, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
19 | AYUNO: Este apartado se llenará con una paloma ✔ en el recuadro correspondiente a las opciones SI o NO dependiendo del paciente, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno |
20. | HORAS DE AYUNO: Este apartado se llenará con la hora exacta en que inició el ayuno el paciente, se utilizará el color de tinta que corresponda al turno. |
21. | ALERGIAS: Este apartado se llenará con una paloma ✔en el recuadro correspondiente a las opciones SI o NO dependiendo del paciente, se utilizará el COLOR DE TINTA ROJA. |
22. | ESPECIFICAR: En este apartado se pondrá el nombre de la alergia que el paciente padezca sin abreviaturas, se utilizará el color de tinta que corresponda el turno. |
23. | BAÑO: Este apartado se llenará con una paloma ✔en el recuadro correspondiente a las opciones SI o NO dependiendo de si el paciente tomó bañó antes de la cirugía, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
24. | VENDAJE M. INFERIORES: Este apartado se llenará con una paloma ✔en el recuadro correspondiente a las opciones SI o NO dependiendo de si el paciente trae el vendaje correspondiente o no antes de entrar a quírofano, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
25. | LABORATORIO RECIENTE: Este apartado se llenará con una paloma ✔en el recuadro correspondiente a las opciones SI o NO dependiendo de si el paciente tiene resultados de laboratorio recientes, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
26. | INSTALACIÓN ACCESO VENOSO: Este apartado se llenará con una paloma ✔en el recuadro correspondiente a SI o NO dependiendo de si el paciente tiene un acceso venoso permeable, se utilizará el color de tinta según el turno. |
27. | INGRESA CON DRENAJE: Este apartado se llenará con una paloma ✔ en el recuadro correspondiente a SI o NO dependiendo de si el paciente tiene algún tipo de drenaje, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
28. | ESPECIFICAR: En este apartado se pondrá el nombre del tipo de drenaje y ubicación anatómica en el paciente, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
29. | RETIRO DE PRÓTESIS: Este apartado se llenará con una paloma ✔ en el recuadro correspondiente a SI o NO dependiendo de si se le retira una prótesis al paciente, se utilizará el color de tinta de acuerdo al turno. |
30. | ESPECIFICAR: En este apartado se pondrá el nombre de la prótesis retirada y el tipo, se utilizará el color de la tinta correspondiente al turno. |
31. | PREPARACIÓN ÁREA QUIRÚRGICA: Este apartado se llenará con una paloma ✔ en el recuadro correspondiente a SI o NO dependiendo de si el paciente tuvo preparación quirúrgica, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
32. | ESPECIFICAR: En este apartado se especificará la preparación del área quirúrgica y se utilizará el color de tinta de acuerdo al turno para el llenado de ésta |
33. | ENEMA EVACUANTE: En este apartado se llenará con una paloma ✔en el recuadro correspondiente a SI o NO dependiendo de si se le aplicó un Enema Evacuante al paciente, se especificará el número de veces en que se realizó y las horas de los mismos, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
34. | NÚM. CATÉTER: En este apartado se pondrá el número de acuerdo al catéter colocado, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
35. | FECHA DE INSTALACIÓN: Este apartado se llenará con la fecha en la que se instaló el catéter en el paciente, deberá llevar día, mes y año y se utilizará el color de tinta correspondiente al turno |
36. | TIPO DE SOLUCIÓN: Este apartado se llenará con el nombre de la solución que trae el paciente al área quirúrgica, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
37. | ESCALA VISUAL DE FLEBITIS: Este apartado se llenará con una paloma ✔en el recuadro correspondiente al número de puntos adquiridos, previa evaluación según la escala visual (Grado 0: Sin molestias o signos de flebitis; Grado 1: Dolor leve, ligero enrojecimiento en punto de punción; Grado 2: Dolor permanente, aumento del enrojecimiento, aparece cordón venoso; Grado 3: Dolor, edema, induración, enrojecimiento, cordón venoso palpable de 3cm, presencia de pus; Grado 4: Daño tisular, fiebre y afectación generalizada). Se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
38. | HORA: Este apartado se llenará con la hora en la que se toman signos vitales antes de pasar a quirófano, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
39. | T/A: Este apartado se llenará con los resultados de la toma de tensión arterial. Se utilizará tinta del color correspondiente al turno. |
40. | F. CARD: En este apartado se llenará con los resultados de la toma de la Frecuencia Cardiaca, se utilizará el color de la tinta correspondiente al turno. |
41. | F. RESPIRATORIA: Este apartado se llenará con los resultados de la toma de Frecuencia Respiratoria, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
42. | TEMP: Este apartado se llenará con la temperatura tomada al paciente de manera correcta, se utilizará el color de tinta según el turno. |
43. | OBSERVACIONES: En este apartado se pondrá alguna observación referente a los signos vitales del paciente, por ejemplo si se encuentra hipertérmico, hipotenso, taquicárdico, etc., se utilizará el color de tinta que corresponda el turno. |
44. | MEDICAMENTOS: Este apartado se llenará con el nombre de los medicamentos utilizados antes de la cirugía programada, se utilizará el color de tinta de acuerdo al turno, excluyendo los ANTIBIÓTICOS que deben de ir con tinta color rojo. |
45. | DÓSIS: En este apartado se llenará con la dosis del medicamento indicada sin abreviaturas, se utilizará el color de tinta de acuerdo al turno, a menos de que se trate de antibiótico, el cual deberá ser escrito en tinta color rojo. |
46. | VÍA: En este apartado se llenará con el nombre de la vía por donde se administró el medicamento, se utilizará el color de tinta de acuerdo al turno, a menos de que se trate de antibiótico, el cual deberá ser escrito en tinta color rojo. |
47. | HORA: Este apartado se llenará con la hora exacta que se le administró el medicamento prescrito por el médico, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno, a menos de que se trate de antibiótico, el cual deberá ser escrito en tinta color rojo. |
48. | HEMODERIVADOS: Este apartado se llenará con el nombre de los hemoderivados que se le infundierón al paciente antes de la cirugía programada, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
49. | DÓSIS: Este apartado se llenará con la dosis exacta del hemoderivado infundido, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
50. | VÍA: Este apartado se llenará con la vía de infusión del hemoderivado, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
51. | HORA: Este apartado se llenará con la hora exacta en la que se infundió el hemoderivado, se utilizará el color de tinta correspondiente al turno. |
52. | OBSERVACIONES: Este apartado se llenará con comentarios que puedan ser de relevancia médica como pueden ser las condiciones especiales del paciente en cuanto a factores de riesgo o que puedan diferir la cirugía , se utilizará el color de tinta según el turno. |
53. | NOMBRE ENFERMERA: Este apartado se llenará sin abreviaturas con el nombre del/la enfermero/a que hace el llenado del registro clínico para el paciente quirúrgico. |
VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA. | |
54. | ANTES DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA: Marcar con una paloma ✔ en el recuadro perteneciente a SI o NO, según corresponda:
|
55. | TIEMPO FUERA ANTES DE LA INCISIÓN DE LA PIEL: Marcar con una ✔en el recuadro perteneciente a SI o NO, según corresponda:
Marcar con una paloma ✔, SI o NO APLICA, según corresponda:
|
56. | ANTES DEL CIERRE DE LA HERIDA Y ANTES DE QUE EL PACIENTE ABANDONDE LA SALA: Marcar con una paloma ✔en el recuadro perteneciente a SI o NO, según corresponda:
|
57. | HORA DE EGRESO: Este apartado se llenará con la hora exacta en la que el paciente abandona la sala quirúrgica. |
58. | T/A: En este apartado se llenará con los valores de la Tensión Arterial tomada después de realizada la cirugía y antes de abandonar la sala quirúrgica |
59. | F. CARD: Este apartado se llenará con el resultado de la Frecuencia Cardiaca tomada después de realizada la cirugía y antes de abandonar la sala quirúgica |
60. | F. RESPIRATORIA: Este apartado se llenará con el resultado de la Frecuencia Respiratoria tomada despúes de realizada la cirugía y antes de abandonar la sala quirúgica |
61. | TEMP: Este apartado se llenará con el resultado de la Temperatura tomada despúes de realizada la cirugía y antes de abandonar la sala quirúgica |
62. | SO2: Este apartado se llenará con los resultados de oxigenación tomada después de realizada la cirugía y antes de abandonar la sala quirúrgica. |
63. | OBSERVACIONES: Este apartado se llenará con comentarios que tengan relevancia médica. Como pueden ser reacciones, comportamientos secundarios de la cirugía terminada, accesos invasivos colocados al paciente e incluso materail de osteosintesis utilizado en la cirugía |
64. | NOMBRE Y FIRMA DEL CIRUJANO: Este apartado se llenará con el nombre y firma del cirujano adscrito. |
65. | NOMBRE Y FIRMA DEL ANESTESIÓLOGO: Este apartado se llenará con el nombre y firma del anestesiólogo adscrito participante en la cirugía. |
66. | NOMBRE Y FIRMA DE LA CIRCULANTE: Este apartado se llenará con el nombre y firma de la circulante participante en la cirugía. |
67. | NOMBRE Y FIRMA DE LA INSTRUMENTISTA: Este apartado se llenará con el nombre y firma de la instrumentista participante en la cirugía. |
MANEJO TRANS OPERATORIO | |
68. | HORA DE INGRESO A SALA: Este apartado se llenará con la hora de ingreso exacta del paciente a la sala quirúgica |
69. | NÚM.SALA: Este apartado se llenará con el número de sala asignado para la realización de la cirúgia |
70. | CIRUGÍA: Este apartado se llenará con el nombre completo de la cirugía o procedimiento a realizar. |
71. | CIRUJANO: Este apartado se llenará con el nombre completo y sin abreviaturas del cirujano encargado de realizar la cirugía. |
72. | ANESTESIÓLOGO: Este apartado se llenará con el nombre completo y sin abreviaturas del anestesiólogo adscrito participante en la cirugía. |
73. | ENFERMERA INSTRUMENTISTA: Este apartado se llenará con el nombre completo sin abreviaturas del/la la enfermero/a instrumentista participante en la cirugía. |
74. | TIPO DE ANESTESIA: Este apartado se llenará con el nombre del tipo de anestesia utilizada en la cirugía. |
75. | POSICIÓN: Este apartado se llenará con el nombre de la posición quirúrgica en la que se encuentra el paciente durante la cirugía. |
76. | INICIA: Este apartado se llenará con la hora exacta en la que empieza la anestesia y la cirugía. |
77. | TERMINA: Este apartado se llenará con la hora exacta en la que termina la cirugía y la anestesia. |
78. | TET: Este apartado se llenará con una paloma ✓si el paciente tiene instalado: TUBO ENDOTRAQUEAL y el calibre del mismo. |
79. | TNT: Este apartado se llenará con una paloma ✓si el paciente tiene instalado: TUBO NO ENDOTRAQUEAL y el calibre del mismo. |
80. | MASCARILLA: Este apartado se llenará con una paloma ✓si el paciente tiene instalada una mascarilla y de que tipo. |
81. | MASCARILLA LARINGEA: Este apartado se llenará con una paloma ✓si el paciente tiene instalada un mascarilla laríngea y el calibre de la misma. |
82. | HORA: Este apartado se llenara con la hora exacta en que se toman los signos vitales del paciente durante la cirugía en intervalos regulares. |
83. | T/A: Este apartado se llenará con los valores de la Tensión Arterial tomada durante la cirugía y la hora exacta de la toma según lo requiera el paciente. |
84. | F.C: Este apartado se llenará con los valores de la Frecuencia Cardiaca tomada durante la cirugía según lo requiera el paciente |
85. | F.R: Este apartado se llenará con los valores de la Frecuencia Respiratoria tomados durante la cirugía según lo requiera el paciente |
86. | TEMP: Este apartado se llenará con los valores tomados de la temperatura tomada durante la cirugía según lo requiera el paciente. |
87. | SAT 02: Este apartado se llenará con los valores tomados de saturación de oxígeno durante la cirugía según lo requiera el paciente. |
88. | DIURESIS: Este apartado se llenará con la cuantificación de la diuresis tomada durante la cirugía según lo requiera el paciente. |
89. | SOLUCIONES: Este apartado se llenará con el nombre de la soluciones, hora en que inicia,la cantidad que se administró y el total de la solución administrada. |
90. | HEMODERIVADOS: Este apartado se llenará con el tipo de hemoderivado que se administró, hora en que se inició y termina la administración, cantidad del mismo y el total de los hemoderivados administrados. |
91. | MEDICAMENTOS: Este apartado se llenará con el nombre de los medicamentos, dosis, vía y hora exacta en la que se administra. |
92. | DOSIS: Este apartado se llenará con la cantidad exacta de medicamento administrado durante la cirugía. |
93. | VÍA: Este apartado se llenará con el nombre de la vía exacta y correcta por la cual se administró el medicamento durante la cirugía. |
94. | HORA: Este apartado se llenará con la hora exacta en la que se administró el medicamento durante el procedimiento quirúrgico. |
95. | TOMA DE MUESTRA BIOLÓGICA: Este apartado se llenará con una paloma ✓ en el recuadro SI o NO se tomarón muestras biológicas durante la cirugía según corresponda. |
96. | ESPECIFICAR: Este apartado se llenará con el nombre y el tipo de muestra tomada (correcta identificación, tipo de muestra y nombre del paciente) |
97. | MÉDICO SOLICITANTE: Este apartado se llenará con el nombre del médico que solicita la muestra biológica. |
CUENTA COMPLETA DE | |
98. | INSTRUMENTAL: Este apartado se llenará con una paloma ✓en el recuadro SI o NO, según corresponda, si se contó correctamente el instrumental sin tener faltas, previa verificación con el /la instrumentista así como la hora. |
99. | TEXTILES: Este apartado se llenará con una paloma ✓en el recuadro SI o NO, según corresponda si se hizo conteo correcto de gasas y compresas utilizadas en el procedimiento quirúrgico. |
100. | OBSERVACIONES: Este apartado se llenará con comentarios que tengan relevancia médica o puedan ocasionar algún evento adverso al paciente. |
CONTROL DE LIQUIDOS | |
101. | INGRESOS: En este apartado se colocará la cantidad de liquidos en mililitros infundidos al paciente durante la cirugía, según corresponda
|
102. | EGRESOS: En este apartado se colocará la cantidad de liquidos en mililitros que el paciente egresa durante la cirugía, según corresponda
|
103. | BALANCE PARCIAL: Este apartado se llenará con el conteo total de ingresos y egresos, evaluar si fue positivo o negativo. |
PRODUCTO | |
104. | VIVO: En este apartado se marcará con una paloma ✓en el recuadro si es obtiene producto VIVO. |
105 | MUERTO: En este apartado se marcará con una paloma ✓en el recuadro si se obtiene producto MUERTO. |
106. | ÚNICO: En este apartado se marcará con una paloma ✓si es producto único. |
107. | GEMELAR: En este apartado se marcará con una paloma ✓si el producto es gemelar. |
108. | TRES O MÁS: Este apartado se llenará el recuadro con una paloma ✓si se obtubieron tres o mas productos en un mismo puerperio. |
109. | SEXO: Este apartado se llenará con el sexo del bebe, se utilizara M: para masculino; y F: para femenino. |
110. | APGAR: Este apartado se llenará con la sumatoria de los puntos obtenidos durante dos evaluaciónes del R/N, la primera evaluación se realizará un minuto después del nacimiento, y la segunda a los cinco minutos después del nacimiento,según el test de APGAR. |
111. | SILVERMAN: Este apartado se llenará con la sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluación del estado respiratorio del producto a los 5 minutos de nacido. |
112. | SDG: Este apartado se llenará con las semanas de gestación exactas del producto. |
113. | PESO: Este apartado se llenará con el peso del producto en kilogramos. |
114. | TALLA: Este apartado se llenará con la medida céfalo-caudal del producto en centímetros |
115. | ANOMALÍAS CONGÉNITAS: Este apartado se llenará (solo si procede) con el nombre de la anomalía congénita que presenta el recién nácido. |
116. | OBSERVACIONES: Este apartado se llenará con comentarios que puedan ser de relevancia médica relacionados con el recién nácido. |
117. | ENFERMERA: En este apartado se pondrá el nombre completo y sin abreviaturas de la enfermera que hace el llenado del registro de la hoja quirúrgica. |
118. | CIRCULANTE: En este apartado se pondrá el nombre completo y sin abreviaturas de la enfermera circulante que asistio el procedimiento quirúrgico. |
119. | RELEVA: En este apartado se pondrá el nombre de la enfermera que releva, en caso que el procedimiento quirúrgico se exceda del tiempo y llegue la guardia del siguiente turno. |
120. | HORA: Este apartado se llenará con la hora en la que se cierra la hoja de manejo transoperatorio. |
POST- OPERATORIO INMEDIATO | |
121. | HORA DE INGRESO: Este apartado se llenará con la hora en la que ingresa el paciente a la sala de recuperación. |
122. | ACCESO VENOSO PERMEABLE: En este apartado se seleccionará el recuadro con una paloma ✔ SI o NO según corresponda |
123. | LUGAR: Este apartado se llenará con el lugar que corresponde el acceso venoso. |
124. | SOLUCIONES: Este apartado se llenará con el nombre de las soluciones que están siendo administrada o se van a administrar; hora en que inicia la administración de la solución; cantidad: mililitros por administrar; y total. |
125. | HEMODERIVADOS: Este apartado se llenará con el nombre del tipo de hemoderivado que será administrado, la cantidad y la hora en que se inicia. |
126. | ESCALA VISUAL DE FLEBITIS: En este apartado se marcará con una paloma ✔en el recuadro según la escala: 0 Sin molestias o signos de flebitis 1 Dolor leve, ligero enrojecimiento en punción 2 Dolor permanente, aumento de enrojecimiento, aparece cordón venoso 3 Dolor, edema, induración, enrojecimiento, cordón venoso palpable de 3cm, presencia de pus 4 Daño tisular, fiebre y afectación generalizada |
127. | MEDICAMENTOS: Este apartado se llenara con el nombre, dosis, vía y hora de los medicamentos que se están administrando o se administraran. |
128. | OXIGENO PERMANENTE: En este apartado se marcara con una palomita √ el recuadro SI o NO si el paciente lo lleva. |
129. | CANULA NASAL: Este apartado se marcara con una palomita √ el recuadro si procede, así como los Litros por minuto. |
130. | MASCARILLA O2: En este apartado se marcara con una palomita √ el recuadro si procede, así como los litros por minuto. |
131. | NEBULIZACIONES: Este apartado se marcara con una palomita √ el recuadro si procede. |
132. | INTUBACION: Este apartado se marcara con una palomita √ el recuadro si procede. |
133. | OTROS: Este apartado se marcara con una palomita √ el recuadro si procede y de ser así se especificara. |
134. | CANULA DE GUEDEL: En este apartado se marcara con una palomita √ el recuadro SI o NO |
135. | SANGRADO: En este apartado se marcara con una palomita √ el recuadro de SI o NO |
136. | DRENAJES: En este apartado se marcara con una palomita √ el recuadro SI o NO, el tipo de drenaje y el lugar. |
137 | ESCASO, MODERADO Y ABUNDANTE: En este apartado se marcara con una palomita √ una de las 3 opciones. |
TABLA DE CRITERIOS POST-QUIRÚRGICOS: Este aparado se evaluara los siguientes datos al ingreso, a los 15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos y registrar según corresponda. | |
138. | FRECUENCIA CARDIACA: Este apartado se llenara con los valores de Frecuencia Cardiaca según el tiempo establecido. |
139. | FRECUENCIA RESPIRATORIA: Este apartado se llenara con los valores tomados de la Frecuencia Respiratoria según el tiempo establecido. |
140. | TENSION ARTERIAL: Este apartado se llenara con los valores tomados de Tensión Arterial según el tiempo establecido. |
141. | TEMPERATURA: Este apartado se llenara con los valores de temperatura tomada según el tiempo establecido. |
142. | SATURACION O2: En este apartado se llenara con los valores tomados de la Saturación de Oxigeno según el tiempo establecido. |
143. | DOLOR (1-10): En este apartado se seleccionara un número del 0 al 10, tomando 0 como mínimo y 10 como peor dolor experimentado. |
144. | NAUSEAS/VOMITO: Este apartado se llenara según la presencia de Emesis o Nauseas en el tipo establecido |
145. | ALDRETE: Este apartado se llenara valorando la recuperación post-anestésica con la hoja de valoración de Aldrete que viene anexada. |
146. | ESCALA DE DOLOR (EVA): Este apartado se seleccionara un número del 0 al 10, 0 como mínimo y 10 como peor dolor experimentado. |
VALORACION ALDRETE: Evaluar cada parámetro que indican la recuperación anestésica. ACTIVIDAD MUSCULAR: En este apartado se valorara la actividad muscular post-anestésica, basándose en los puntos establecidos RESPIRACION: En este apartado se valorara la respiración post-anestésica, basándose en los puntos establecidos. CIRCULACION: En este apartado se valorara la circulación post-anestésica con ciertos ítems y con la puntuación establecida ESTADO DE CONCIENCIA: En este apartado se valorara el Estado de conciencia post-anestésica, según los puntos establecidos. SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO: En este apartado se valorara la saturación arterial de oxigeno post-anestésica, según los puntos establecidos | |
147. | OBSERVACIONES: En este apartado se describirá cualquier otro aspecto de los que no vengan enunciados anteriormente |
148. | NOMBRE ENFERMERA RECUPERACION: Este apartado se llenara con el nombre completo de la enfermera que recibe al paciente en la sala de recuperación. |
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