Relaciones craneomandibulares

Introducción:

El año pasado cuando su compañero era su paciente, en general podíamos observar que tenían referencias oclusales estables, pero resulta que en cuarto año y en quinto año nos llegan pacientes que no tienen una estabilidad oclusal, estos pacientes de alguna manera están mutilados, muchos de ellos utilizan prótesis removibles, algunos nunca han usado. Por lo que cuando le pedimos al paciente que muerda, nos damos cuenta de que el paciente muerde en diferentes posiciones ya que no tiene estabilidad oclusal.

Aquí si ustedes se fijan en el montaje del modelo superior con el arco facial, en estos pacientes con inestabilidad, costara que los modelos se encuentren estables ya que el modelo por no tener estabilidad basculara, por ejemplo, a este paciente le falta la mesa oclusal posterior, entonces, de alguna manera nosotros vamos a tratar de ver de una manera práctica, como resolver estos problemas para que finalmente podamos hacer un análisis oclusal de estos pacientes que son motilados.

El hecho que por ejemplo a un paciente mutilado que le falten piezas posteriores genera una serie de complicaciones, que son por ejemplo, a veces se produce adelantamiento de la mandíbula ya que a veces los pacientes como no tienen piezas posteriores, tienden a buscar estabilidad, por lo que se producen extrusiones de piezas dentarias que van a invadir el plano.

También existen pacientes que tienen multiples atriciones que probablemente se han producido por bruxismo, también por posiciones de acomodo ya que faltan piezas dentarias y estas piezas se extruyen.

Aquí podemos ver otro caso donde un paciente se le abrieron los dientes anteriores como en forma de abanico, ya que el paciente al no tener piezas dentales posteriores comienza adelantar la mandíbula buscando estabilidad, estas piezas anteriores que además probablemente tengan compromiso periodontal se van hacia adelante, y aquí empiezan problemas más serios donde los dientes se extruyen aún más donde es imposible restaurar en estas zonas ya que estos dientes han invadido el plano oclusal.[pic 1]

Secuelas del desdentado parcial:

-Tenemos posiciones de acomodo, es decir, el paciente trata de buscar como puede una estabilidad oclusal

-Inestabilidad oclusal: Muchas veces también se produce perdida de la dimensión vertical, en general cuando ocurre esto lo derivamos al postgrado

-Falta de espacio para rehabilitar esto se debe a casos como por ejemplo cuando las piezas se extruyen.

-Tenemos Guías anteriores no funcionales e Invasión del plano oclusal y trauma oclusal.

   Cuando nosotros tenemos pacientes con inestabilidad oclusal, cuando el paciente logra hacer una especie de MIC, nos hacemos las siguientes preguntas:[pic 2]

1. ¿En qué posición está la mandíbula de este paciente?
2. ¿En qué posición están sus cóndilos cuando el paciente está en MIC?
3. ¿Coincide la MIC de sus piezas dentarias con que sus cóndilos están en RC? ¿Qué ocurre con su musculatura?
4. ¿Qué posición de trabajo terapéutico vamos a darle nuestra rehabilitación?

 Por ejemplo, aquí el paciente usa una prótesis removible, pero como que está volando y esto esta inestable, a esto el paciente le resulta incómodo.[pic 3]

Aquí tenemos otro paciente que tenía un tratamiento de ortodoncia pero no lo continuo, no obstante, cuando tenemos pacientes que están con tratamiento ortodóntico nosotros los rehabilitadores orales no podemos hacer nada ya que las piezas están moviéndose, pero como esta paciente abandono el tratamiento y se encontraba con mucho dolor, donde solo ocluía en el grupo 5, solo con la pieza 2.1 con la 3.1 , y las demás no ocluían, por lo que se realizaron desgastes selectivos y uso de resina en el grupo anterior obteniendo la siguiente imagen.  [pic 4]

Luego del tratamiento hubo remisión del dolor, lo más importante es darle confort a nuestro paciente. [pic 5]

[pic 6]

Entonces, ¿qué es lo que nosotros vamos a hacer, cual es nuestro esquema de trabajo? Cuando tenemos un paciente con referencias oclusales inestables, primero sacamos un modelo del paciente y lo articulamos en una posición articular estable que es la RCF, luego haremos el análisis oclusal, para poder determinar una posición de trabajo para este paciente, para esto vamos a utilizar diferentes dispositivos interoclusales provisionales que determinaran un sentido de trabajo sagital y vertical, para dar una oclusión terapéutica.

¿Por qué nosotros articulamos los modelos en RCF para poder hacer el estudio?:  A través de los años nosotros hemos intentado encontrar en la articulación una posición estable, por que de alguna manera las piezas dentarias van teniendo cambios durante los años, algunos sufren enfermedad periodontales, caries, etc., por lo tanto no podemos confiar en las piezas dentarias, porque si confiamos en ella, lo más probable por ejemplo, es que el paciente tenga una posición de acomodo como un adelantamiento por falta de piezas dentarias, y esto provocara que la posición del cóndilo se pueda adelantar, o se puede ir hacia adentro o se puede ir hacia abajo, y si baja quiere decir que el otro cóndilo sube, por lo tanto los dos cóndilos quedaran fuera de su posición, ¿ pero que pasa? La mayoría de los pacientes que atenderemos no tienen la articulación sana. [pic 7]

Acá podemos ver que el disco se encuentra adelantado, por lo tanto, no podemos hablar de una relación céntrica fisiológica, ya que la RCF exige que el disco estuviera interpuesto, lo que, si nosotros lo que vamos a tratar de buscar una posición de relativa centricidad mandibular, donde tengamos el cóndilo más o menos central, en donde los espacios estén conservados, donde no tengamos un cóndilo que este presionando en la zona retrodiscal, evitando que el paciente tenga dolor.[pic 8]

Por ejemplo, si tenemos un paciente con un contacto prematuro severo que hace que este cóndilo baje y rote y el otro cóndilo este yendo hacia atrás y genera problemas hacia la articulación.[pic 9]

Por eso hablamos más que hablar de RCF, A veces puede pasar que las articulaciones pueden no estar anatómicamente perfectas, pero si tenemos una posición musculo esqueletal estable donde tengamos centricidad de las estructuras y a su vez cuando hay esta centricidad tengamos una máxima intercuspidación, porque eso de alguna manera nos va a permitir que también las articulaciones estén estables, a medida que la oclusión este estable y tengamos un equilibrio de la musculatura. Esto significa que de alguna manera si nosotros tenemos las articulaciones relativamente centradas obtenemos mayor ganancia mecánica y menor costo energético y que no tengamos daños o desgastes estructurales.

[pic 10]

¿Cómo lo logramos?: Porque lo que tenemos que hacer nosotros es articular modelos que no tienen todas las piezas dentarias, antes de tomar estas relaciones, debemos tener un estado relativamente de salud del paciente, si el paciente tiene dolor articular o muscular primero hay que resolver esta situación, porque es muy difícil hacerle una taecnica como la de chin point a un paciente que tenga un dolor articular o muscular.[pic 11]

¿Entonces como lo vamos a hacer?: Hay que pasar por varias etapas, primero debemos programar o desprogramar al paciente de forma neuromuscular para obtener un registro en RCF, ¿Cómo podemos desprogramar? Una opción es con el JIG, lo recomendable es que si el paciente lo va usar en la noche es hacerle una perforación y pasar un hilo dental, para evitar que el paciente se trague el JIG por las noches, aunque el JIG no siempre se puede usar, debido a que quizás el paciente tenga algún problema articular y provocara que la mandíbula rote usando el JIG, entonces a veces no se puede usar este dispositivo y muchas veces no es suficiente el solo JIG para poder desprogramar a estos pacientes. Podemos hacer un dispositivo de cobertura mayor en estos casos, que es un plano interoclusal, lo mismo que el plano de estabilización, podemos hacerlo mediante un estampado y le vamos agregar acrílico en la parte posterior y lo ponemos en boca  y guiamos al paciente a la relación céntrica tentativa, teniendo la mayor contacto de dientes en posterior donde terminado podemos colocarle dientes para que el paciente lo use ya que se ve más estético, también podemos ocupar las mismas prótesis del paciente donde agregamos acrílico sobre sus piezas dentarias para que le de una superficie plana, el objetivo es que tengamos un plano de estabilización. [pic 12][pic 13]

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