Rinitis Alérgica

RINITIS ALÉRGICA  (J 30.4)

Perfil de Conocimientos EUNACOM

6.03.1.001. Alergia Nasosinusal. Nivel de Diagnóstico: Completo; Nivel de Tratamiento: Completo; Nivel de Seguimiento: Completo

1. Definición:

Bajo la denominación de Rinitis se incluye un amplio espectro de cuadros clínicos secundarios a una inflamación de la mucosa nasal, que se caracterizan por congestión nasal, estornudos y rinorrea.

La Rinitis Alérgica es un trastorno sintomático crónico de la nariz con inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE, inducida por la exposición a alérgenos.

Los alérgenos implicados con más frecuencia son los ácaros del polvo (Dermatophagoides Pteronyssinus), los ácaros de la harina (Dermatophagoides Pharinnae), Pólenes de Plantas y Árboles, Epitelios de animales (Perro, Gato), Esporas de Mohos y Hongos.

Numerosos estudios demuestran que un inadecuado tratamiento y control de los pacientes que sufren rinitis puede conducir a diversas e importantes complicaciones: Sinusitis, Otitis Media, disminución de la concentración, Hipoacusia, SAHOS y mayor propensión a desarrollar asma bronquial.

1. Epidemiología:

La prevalencia de rinitis alérgica es de aproximadamente un 15 a 25% de la población general. La prevalencia es diferente según la zona geográfica. Corresponde al 20-30% de las consultas en ORL.

Comienza generalmente antes de los 30 años, pero generalmente comienza en la infancia, su máxima incidencia es en niños y adolescentes

Es una enfermedad genéticamente determinada, hay un 25 a 30% de padecerla si un padre es atópico y hasta un 70 a 80% si ambos padres sufren de atopía.

Un aspecto destacable de esta enfermedad es que aproximadamente el 20 a 25% de los pacientes con Rinitis Alérgica tiene Asma Bronquial, en tanto, que el 60 a 85% de los pacientes asmáticos tienen Rinitis alérgica, por lo tanto, siempre se debe preguntar por síntomas de asma bronquial en un paciente en que se esté sospechando una rinitis alérgica.

1. Etiopatogenia:

Se trata de una reacción de hipersensibilidad inmediata de tipo I mediada por IgE: La interacción de un alérgeno con el anticuerpo IgE específico, que está unido a la membrana celular de los mastocitos y basófilos desencadena la liberación por degranulación de diferentes mediadores inflamatorios. El principal mediador liberado es la Histamina, que ejerce un efectos directo sobre los receptores vasculares H1 y H2, produciéndose vasodilatación de la circulación nasal y aumento de la permeabilidad vascular, lo que produce edema de la mucosa. De forma indirecta se produce una estimulación parasimpática refleja que se manifestará por hipersecreción. Los factores quimiotácticos liberados por basófilos y mastocitos reclutaran a otras células como neutrófilos, eosinófilos y monocitos que serán responsables de la congestión y la inflamación crónica de la mucosa nasal.

1. Cuadro clínico:

La Rinitis puede dar sintomatología estacional (pólenes) o perenne (Ácaros, Hongos, Epitelios de animales). En algunas ocasiones puede ser perenne con exacerbaciones estacionales.

Es importante preguntar si el cuadro clínico aparece en relación a una situación específica, puesto a que orienta hacia causa alérgica y permite identificar al alérgeno.

Los síntomas de una rinitis se consideran patológicos cuando estos permanecen más de 30-60 minutos al día, la mayoría de los días.

La triada sintomática característica se desencadena de forma paroxística:

1. OBSTRUCCIÓN NASAL BILATERAL
2. ESTORNUDOS EN SALVAS
3. RINORREA ACUOSA

La obstrucción se produce por edema y vasodilatación de la mucosa de los cornetes medio e inferior. En la RA habitualmente es de predominio nocturno, pero en las formas más crónicas puede presentarse a lo largo del día manifestándose como Rinolalia.

La rinorrea puede ser anterior y/o posterior, es acuosa y abundante, se le denomina por esta razón Hidrorrea. En estos pacientes, cuando se presenta como Hidrorrea posterior puede manifestarse  también como tos o carraspeo persistente.

Los estornudos de la rinitis alérgica se presentan en forma de salvas, es decir, ataques de varios estornudos a la vez.

Además en la mayoría de los casos también puede asociarse al cuadro anterior:[pic 1]

• PRURITO NASAL que se manifiesta como saludo rinítico (fig. 1) o rascado. Es tan importante el síntoma que los pacientes terminan presentando epistaxis a repetición o surco alérgico en la nariz.
• PRURITO PALATINO
• HIPOSMIA
• SÍNTOMAS Y SIGNOS OFTALMOLÓGICOS: prurito ocular, lagrimeo, inyección conjuntival.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica; dentro de la exploración de las fosas nasales se puede apreciar:

• Mucosa nasal edematosa y pálida (fig. 2)
• Moco claro y acuoso (fig.3)
• Aparición de surco alérgico en el borde de la nariz (fig.4)

[pic 2][pic 3][pic 4]

Además de lo anterior pueden observarse otros signos que están relacionados al contexto atópico del paciente, tales como:[pic 5]

• Ojos: Ojeras, pliegue de Dennie-Morgan (fig.5), inyección conjuntival con secreción ocular transparente (fig. 6)
• Piel: Piel seca, con eczema en cara, cuello, párpados o pliegues flexores de extremidades (figs. 7 y 8)
• Tórax: Espiración prolongada, Puede tener a la auscultación Roncus y sibilancias bilaterales

[pic 6]

1. Estudio:

Orientado principalmente para descartar otros diagnósticos e identificar el alérgeno:

EOSINÓFILOS NASALES: Presenta eosinófilos nasales > 10%, pero no es específica de Rinitis Alérgica, puesto que la rinitis NARES también presenta eosinófilos nasales elevados.

SKIN PRICK TEST: Corresponde el método más barato, fácil y eficaz para poder detectar los alérgenos a los que el niño puede estar sensibilizado. Se basa en reproducir la reacción de hipersensibilidad tipo 1 al introducir en la epidermis con una lanceta un extracto del alérgeno sospechoso que desencadenará la liberación de histamina provocando una pápula y un eritema en la zona de punción. Esta reacción alcanza su peak a los 10-20 minutos luego de la inoculación. Entre los extractos sospechosos se tienen  ácaros del polvo, moho, caspa de animales, cucaracha y diversos tipos de pólenes. Además de los alérgenos se cuenta con un control positivo (histamina)  y negativo (suero salino) que nos permitirán detectar errores, falsos positivos y falsos negativos.[pic 7]

Se considera positivo a un alérgeno  cuando se forma una pápula mayor o igual a 3mm sobre el tamaño de la pápula del control negativo.

Esta prueba también puede presentar falsos positivos y negativos, entre las causas están las siguientes:

• Falsos positivos: Punción traumática, Dermografismo, contaminación con extractos próximos.
• Falsos negativos: alérgenos caducados, técnica incorrecta, Fármacos (corticoides orales, antihistamínicos, antidepresivos, Patologías (desnutrición, inmunodeficiencias).

Deben correlacionarse los resultados con la clínica, pues pacientes con prick test positivo no necesariamente son pacientes que desarrollen clínica de atopía. Esta prueba es menos sensible en niños menores de 2 años, aunque esto no invalida su uso.

IGE TOTAL Y ESPECÍFICA: La IgE total puede estar elevada en el 50% de los pacientes alérgicos, aunque también puede estar elevada si el paciente presenta otras patologías tales como una parasitosis, un Síndrome de Churg-Strauss o un Síndrome De Wiscott-Aldrich. La IgE específica es un poco más sensible con resultados semejantes al prick test. A diferencia de la IgE total, ésta corresponde a un inmunoensayo que reconocerá IgEs específicas para cada alérgeno del Kit.  No detecta los IgE específicos para cada alérgeno unidos a mastocitos si no los que circulan libremente en el torrente sanguíneo. No es esencial para el estudio, pero es de utilidad en el caso que no se pueda realizar un Prick test (dermatitis atópica severa, uso de antihistamínicos, menores de 2 años, riesgo de anafilaxia)

ESTUDIO CON IMÁGENES: Se puede realizar una nasofibroscopía si es que se sospecha durante el examen físico la presencia de pólipos nasales o un cuerpo extraño. Puede pedirse una TC de senos paranasales si existen elementos en la historia que sugieran una sinusitis crónica. No existe un estudio de imágenes que sea superior al examen físico para detectar rinitis alérgica.

1. Diagnóstico (Según Guía A.R.I.A. 2007)[pic 8][pic 9]

El diagnóstico clínico (historia + exploración física) tiene una sensibilidad de un 77%, ésta aumenta a 88% si además se agregan el Prick test o la IgE específica, por lo tanto el diagnóstico sigue siendo clínico y los exámenes son sólo confirmatorios.

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