PROCTOCOLITIS ALERGICA

TAREA N°1

PROTOCOLO CLÍNICO DE LA ABM #24:

PROCTOCOLITIS ALÉRGICA EN EL LACTANTE EXCLUSIVAMENTE AMAMANTADO

DEFINICIONES

ALERGIA ALIMENTARIA: Efecto adverso en la salud surgido de una respuesta inmunitaria específica ante la exposición de un alimento dado., habitualmente a una proteína o hapteno, pequeña molécula capaz de provocar una respuesta inmunitaria solo cuando está unida a una proteína transportadora más grande. Las reacciones adversas son actualmente más frecuentes en niños como en adultos, esto se debe a los cambios en la alimentación y a la interacción entre factores ambientales y predisposición genética.

INTOLERANCIA ALIMENTARIA Es una reacción adversa en la que no participa el sistema inmunitario y se produce por la manera en que el organismo procesa el alimento o sus componentes. Son más frecuentes que las alergias.

ANTECEDENTES

En las últimas décadas se ha visto un grupo de lactantes con LME que desarrollan hematoquecia, sangrado rectal o rectorragia es la expulsión de sangre roja por el ano ya sea de forma aislada o mezclada con las heces al defecar, esto ha sido nombrado con diversos títulos que varían de colitis alérgica a proctitis benigna inducida por proteínas alimenticias a proctitis eosinofílica a proctocolitis inducida por la leche materna.

Se manifiesta por cambios inflamatorios en el colon y el recto, como respuesta a la ingestión de proteínas alimentarias, tratándose de una reacción alérgica no mediada por inmunoglobulina E. Aunque se han asociado muchos antígenos alimentarios al desarrollo de la colitis alérgica, los más importantes son las proteínas de leche de vaca

INCIDENCIA

Entre el 0.5 y el 1% de los lactantes exclusivamente amamantados desarrollan reacciones alérgicas a las proteínas de la leche de vaca excretadas en la leche materna.

En el lactante, la colitis alérgica suele estar inducida por antígenos presentes en las proteínas de leche de vaca contenidas en las fórmulas o en la leche humana. Es una patología que generalmente se resuelve en la infancia, en la mayoría de los casos antes de los 2 años de edad. Clásicamente, se ha descrito en lactantes alimentados con fórmulas convencionales, pero, de forma más reciente, se ha documentado un aumento de la incidencia en lactantes pequeños alimentados exclusivamente con leche materna.

Se sabe que la herencia genética desempeña una función en el desarrollo de las enfermedades alérgicas. También está claro que están implicados más mecanismos, que no es sólo una cuestión de genes.

Hay evidencia de que la lactancia materna disminuye el riesgo de atopia, eccema, alergia alimentaria y alergia respiratoria, y de que el efecto se mantiene al menos hasta la adolescencia.

La alergia a PLV presenta un pico de expresión durante el primer año de vida, disminuyendo posteriormente, hasta el 1% en los niños mayores de 6 años de edad. En preescolares la prevalencia varía de 1% a 17,5%, entre los 5 y 16 años de 1% a 13,5% y del 1% al 4% en adultos

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Trastornos alérgicos como reacciones cutáneas (eczema)
• Síntomas gastrointestinales.
• El síntoma gastrointestinal más frecuente es la hematoquecia, manifestación severa, aunque el sangrado es leve puede inducir a una anemia o hipoalbuminemia
• En casos aislados se puede dar un retraso en el crecimiento

SIGNOS DE ALARMA (considerados en un nivel moderado a severo)

• Falla de medro, incapacidad para mantener una ganancia de crecimiento normal tanto en el peso como en la talla.
• Deposiciones con moco que no mejoran con fórmulas a base de L-aminoácidos o leche materna con dieta de eliminación
• Persistencia de la rectorragia mayor a 72 horas
• Mal aspecto general

*Pueden considerarse estudios de laboratorio adicionales, pero frecuentemente son innecesarios para establecer un diagnóstico.

Dada la benignidad de la colitis alérgica eosinofílica, en la mayoría de los casos el diagnóstico se basa en los datos clínicos y en la respuesta positiva a la retirada de las PLV de la dieta. Actualmente, la necesidad de realizar un estudio endoscópico y biopsias rectales en todos los lactantes con sospecha de colitis alérgica está en controversia.

FISIOPATOLOGÍA

Los síntomas y la severidad de la hipersensibilidad alimentaria varían en función del mecanismo de la respuesta inmunitaria. En el caso de producirse una reacción a las PLV, esta podría ser mediada o no mediada por IgE:

Reacciones alérgicas a PLV mediadas por IgE: son reacciones con patogenia inmunológica demostrada que se presentan de manera inmediata (generalmente en minutos y siempre en periodos inferiores a 1h). Se trata de reacciones comúnmente conocidas como de alergia o hipersensibilidad inmediata a PLV.

Reacciones alérgicas a PLV no mediadas por IgE: son reacciones con patogenia no inmunológica o no precisada y que se presentan de manera tardía, en periodos superiores a 1h y que pueden demorarse hasta varios días. Se corresponden con las reacciones conocidas previamente, como de intolerancia a PLV y suelen localizarse en el tubo digestivo.

La proctocolitis alérgica en el bebé amamantado es un trastorno de hipersensibilidad de la porción distal del intestino grueso mediado celularmente, caracterizado por edema de la mucosa, erosiones epiteliales focales e infiltración eosinoílica del epitelio y la lámina propia.  El paso de proteínas alimenticias a la leche materna es responsable de la mayoría de los casos, y la eliminación del agente causal de la dieta materna normalmente deriva en la desaparición de los síntomas en un periodo de 72 a 96 horas.

*En una serie publicada de 95 bebés amamantados que presentaban hematoquecia, el 65% de los casos era atribuible al consumo materno de leche de vaca, el 19% al huevo, el 6% al maíz y el 3% a la soya

• Los antígenos alimentarios y ambientales son capaces de cruzar la barrera placentaria o penetrar el líquido amniótico; por lo tanto, hay una posibilidad de una sensibilización intrauterina tras la exposición materna al antígeno durante el embarazo. Alternamente, también puede influir sobre el efecto protector.
• La leche humana contiene leucocitos viables que pueden desempeñar un papel en el procesamiento del antígeno y en su presentación a los linfocitos neonatales en el intestino.
• Los datos actuales son insuficientes para recomendar una restricción alimentaria durante el embarazo y/o lactancia como prevención de la alergia. Por el contrario, datos recientes de modelos experimentales en animales sugieren que la ingestión de pequeñas cantidades de alérgenos excretados en la leche materna en presencia de la citosina antiinflamatoria factor de crecimiento transformante β puede en realidad proteger a las crías contra las respuestas alérgicas subsecuentes.

DIETA MATERNA DE ELIMINACIÓN

1. El tratamiento de la colitis alérgica consiste en la eliminación de la LV de la dieta del lactante. En los lactantes alimentados a pecho exclusivamente, se debe retirar el aporte de PLV de la dieta de la madre mediante una dieta estricta sin leche de vaca ni derivados lácteos. La gran mayoría de los casos responden en un plazo de 72h; sin embargo, hasta una semana después de la eliminación de las PLV puede permanecer sangre oculta en heces.
2. Si no se han presentado cambios en los síntomas del lactante en dicho periodo, normalmente la madre puede volver a introducir en su dieta el alimento en cuestión y eliminar otro alimento o grupo de alimentos de la lista. Esto continúa hasta que ha eliminado todos los alimentos enumerados. Al eliminar un alimento, también debe recordar eliminar cualquier otro alimento que contenga dicho producto.
3. Si la eliminación de cada uno de los alimentos mencionados no resuelve el problema, el siguiente paso podría consistir en hacer que la madre mantenga un diario minucioso de su alimentación durante dos días hábiles y un fin de semana con el objeto de investigar sus hábitos alimenticios normales e identificar el alimento causal.

USO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS

Se administra a la madre enzimas pancreáticas exógenas, el componente de proteasa ayudará a incrementar la descomposición de proteínas potencialmente alergénicas en el tubo digestivo de la madre antes de su absorción en el torrente sanguíneo y su secreción en la leche. Generalmente se inicia con la dosis más baja de la enzima pancreática (v.gr., pancrelipase Creon® 6 [en los Estados Unidos]/Kreon® [Europa], Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) (la concentración se basa en el contenido de lipasa, en este caso 6,000 unidades USP de lipasa; también contiene 19,000 unidades USP de proteasa y 30,000 unidades USP de amilasa) a fin de minimizar, aunque son poco frecuentes, los efectos secundarios en la madre.

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