SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO.

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO

Índice

1. Introducción[pic 1]

El sangrado de tubo digestivo bajo, también conocida como “Hemorragia Digestiva Baja” (HDB) se define como todo aquel sangrado que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz, es decir entre el intestino delgado y el ano, puede ocurrir a cualquier edad, siendo progresivo hasta la edad avanzada, con predominio en el sexo masculino.

 Son generalmente originadas por malformaciones vasculares, divertículos y neoplasias; resultando en síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica esto, de acuerdo a la perdida sanguínea.

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2. Epidemiologia[pic 3]

La HDB representa el 20% de las hemorragias del tubo digestivo, potencialmente mortales y son uno de los padecimientos gastroenterológicos más frecuentes de admisión hospitalaria.

Aproximadamente el 85% de las HTDB implican el colon, 10% son en realidad Hemorragias de tubo digestivo alto y 3-5% implican el intestino delgado. La tasa de mortalidad de la HTDB es entre 2 y 4%. La frecuencia de la HTDB con base en el género fue de 43.2% en hombres y 5.8% mujeres. También se observó mayor frecuencia a nivel del ciego, en un 64.85%; colon derecho, 13.3%; transverso, 2.7%; colon izquierdo, 5.4%; sigmoides y recto, 10.8%

3. Etiología[pic 4]

Las causas generales del Sangrado de Tubo Digestivo Bajo son:

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Sin embargo la etiologia de la HDB es variable según su grupo de edad como podemos ver en la siguiente tabla:

4. Manifestaciones Clínicas[pic 6]

El cuadro clínico varía de acuerdo al padecimiento de base

1. Diverticulosis

Solo del 3 al 5% de los pacientes con diverticulosis cólica presentan sangrado. La forma más común de sangrado de este padecimiento es la hematoquezia. Es ocasionada por la erosión de los vasos en el cuello del divertículo.

El diagnóstico de certeza es difícil de establecer y deben realizarse por exclusión de otras lesiones potencialmente sangrantes. A pesar de que el colon izquierdo está afectado con mayor frecuencia, en el 70% de los casos la hemorragia tiene su origen en divertículos del colon derecho. La hemorragia por divertículos cede espontáneamente en la mayoría de pacientes (80-90%). La recurrencia aumenta con los episodios de sangrado sucesivos.

Esta enfermedad es el resultado de una compleja interacción entre los factores dietéticos, genéticos y de la motilidad intestinal.

Se origina por dos factores principales

1. Aumento en la presión intraluminal
2. Debilidad en la pared intestinal

Fisiopatológicamente, a medida que el divertículo se hernia, los vasos que penetran, responsables de la debilidad de la pared intestinal, se extienden sobre la cúpula del divertículo; es aquí cuando se encuentran separados de la luz intestinal sólo por un recubrimiento mucoso fino y, progresivamente esto puede llevar a una ruptura del lumen.

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2. Angiodisplasia

La Angiodisplasia es la malformación vascular más común del tracto digestivo. Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un diámetro aproximado de 5 mm, localizadas en el ciego, colon ascendente e ilion distal. <10% de estos pacientes presentaran una Hemorragia digestiva, la cual puede manifestarse en forma de hemorragia aguda o anemia ferropénica por perdida  crónicas

Aunque que  patogenia es desconocida, se cree que es causada por una obstrucción intermitente que empieza en la capa submucosa de las venas y posteriormente ocurre una dilatación con predominio en colon derecho. El sangrado es intermitente y recurrente en el 80% de los casos.

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3. Neoplasias

Los tumores de colon, benigno o maligno se asocian a padecimientos como la diverticulosis

Raramente los tumores causan sangrado por sí mismos, peor cuando lo hacen estos son intermitentes y ocultos.

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4. Enfermedades Perianales

En este grupo encontraremos

• Hemorroides
• Fisuras perianales

Las hemorroides son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano. Estas solo ocasionan síntomas si se produce una dilatación o ingurgitación. Se clasifican en Internas y externas.

Las externas se sitúan por debajo de la línea dentada, presentando generalmente uno o varios nódulos asintomáticos que pueden causar prurito y éste será intenso si se llegasen a trombosar, el coagulo de sangre puede eliminarse espontáneamente a través de una ulcera cutánea pudiendo provocar sangrado. Por otro lado las alteraciones de las hemorroides internas son: la Rectorragia y el prolapso, estas raramente se manifiestan por una trombosis

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Cuando las hemorroides sangran generalmente no producen dolor

Por otra parte la fisura anal, es una lesión en el canal anal, su causa más frecuente es un traumatismo que ocurre durante la defecación. Sus principales manifestaciones son dolor, comezón y Rectorragia.

5. Divertículo de Meckel

Es una bolsa en la pared inferior del intestino inferior que está presente al nacer que puede contener tejido que es idéntico al tejido del estómago páncreas. La ulceración mucosa gástrica ectópica es un divertículo de Meckel que puede causar recidivante o anemia crónica. Esta enfermedad puede ocasionar un cuadro clínico muy variado y puede confundirse con apendicitis y puede causar peritonitis, obstrucción e inflamación abdominal.

6. Colitis

La colitis es una inflamación del intestino grueso. La colitis infecciosa es ocasionada principalmente por: amibiasis, disentería, tuberculosis, etc. Mientras que la colitis no infecciosa esta ocasionada por: Enfermedad de Crohn, ulceras, isquemia, por radiación.

Clínicamente las infecciosas se asocian  a dolor abdominal de tipo colico y diarrea de características sanguinolentas.

5. Diagnostico[pic 11]

La anamnesis y la exploración física pueden aportar datos que contribuyen a orientar la causa de la hemorragia. La anamnesis incluirá hábitos tóxicos, consumo de medicaciones (AAS, AINE, anticoagulantes, etc.), enfermedades o intervenciones quirúrgicas previas, episodios hemorrágicos previos, cambio de ritmo deposicional, dolor abdominal y pérdida de peso. Un dato importante es la forma de presentación de la hemorragia, que en el caso de la STDB suele ser en forma de hematoquecia. Sin embargo, el aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del intestino delgado o en hemorragias de bajo gasto del colon derecho. Por otra parte, algunas hemorragias altas se manifiestan como hematoquecia, por lo que debe tenerse en cuenta esta posibilidad durante el diagnóstico de una STDB (hasta un 10% de las hemorragias supuestamente bajas tienen en realidad un origen alto). La sintomatología acompañante más frecuente es: dolor abdominal sugiere una etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia causan hemorragia indolora. El dolor anal acompaña a la hemorragia producida por fisura anal o hemorroides. La hemorragia acompañada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a proceso neoformativo o hemorroides. Los hábitos de defecación orienta hacia un proceso neoplásico, sobre todo en mayores de 50 años.

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