Sepsis

ctualmente los avances en el manejo clínico y quirúrgico de las patologías infecciosas resultan alentadores, sin embargo, la sepsis abdominal continúa acompañándose de una alta mortalidad. La incidencia de sepsis severa en los EE.UU. es de 3 casos por 1.000 habitantes1. Según un análisis europeo la frecuencia de sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos en el 2002 se cuantificó en 37,4%, con un porcentaje del 22% para el abdomen como sitio de origen más frecuente2. Una alternativa quirúrgica coadyuvante en el tratamiento para tratar de modificar el curso de la enfermedad, es precisamente el abdomen abierto.

Esta técnica consiste en el cierre diferido de la cavidad abdominal después de una laparotomía, como alternativa de manejo para los casos de sepsis abdominal traumática y no traumática. El manejo del abdomen abierto ha presentado varias modificaciones desde que se inició su uso, en la segunda guerra mundial, hasta la actualidad. El objetivo de este procedimiento es evitar la formación de focos sépticos múltiples y proteger la pared disminuyendo el daño que presenta ésta por cierres sucesivos.

En nuestro país, la frecuencia de trauma abdominal con lesiones cada vez más complejas, es alta. El abdomen abierto, como técnica utilizada para la prevención y manejo de las complicaciones sépticas post-traumáticas, forma parte de los protocolos de intervención de estos pacientes y su cobertura incluye, además, los casos de sepsis abdominal no traumática. Sin embargo, las complicaciones secundarias a esta técnica son igualmente importantes porque ocasionan deterioro de la estabilidad hemo-dinámica e incremento de la morbi-mortalidad del paciente.

El propósito de este trabajo es presentar un documento que incluya una reseña histórica y conocimientos actualizados sobre la terapia quirúrgica de la sepsis, con especial énfasis en las indicaciones y complicaciones de la aplicación de la Bolsa de Bogotá.

Antecedentes históricos

El tratamiento de la sepsis abdominal es prioritariamente quirúrgico, controlando la fuente de infección, remoción y drenaje de productos tóxicos; aliado a la antibióticoterapia, soporte ventilatorio y hemodinamia adecuada3.

El desarrollo y posteriores modificaciones de esta alternativa quirúrgica se inician en los años 1905 y 1906, cuando Price y luego Torek demostraron la reducción de la mortalidad en pacientes con apendicitis, luego de realizar el desbridamiento y lavado de la cavidad peritoneal. Luego, en 1935, Sperling and Wagensteen notificaron el empleo del abdomen abierto para prevenir el síndrome compar-timental abdominal, hechos que fueron posteriormente reconocidos por Gross y formulados en su escrito "Chimney Technique for Gastroschisis". Durante el conflicto bélico de la segunda guerra mundial surge como opción terapéutica, la realización del abdomen abierto para los heridos de guerra con lesiones abdominales. Y es Olgivie en 1940 quien, utilizando compresas húmedas estériles y vaselinadas inicia la primera descripción de esta técnica. Estas gasas o compresas quedaban fijadas a la aponeurosis con catgut.

El propósito de Olgivie estuvo dirigido a proteger las visceras intraabdominales y evitar la retracción de la fascia, proporcionando al paciente una adecuada mecánica ventilatoria. En 1960, Artz utiliza la irrigación intraoperatoria con antibióticos y Schummer la irrigación continua postoperatoria intraperitoneal con el uso de catéteres. En 1967. Schuster publica su experiencia con el empleo de la malla de teflón y cierre por etapas del onfalócele: cobertura inicial de las visceras, operaciones seriadas y reconstrucción diferida de la pared abdominal4. Posteriormente, Smith propuso la utilización de la malla de marlex.

Steimberg, en los años 70 fue el primero en proponer el tratamiento de la cavidad peritoneal como un absceso, dejándola abierta durante 48-72 horas. En 1973, Mansberger pregona una forma alternativa de cierre temporal de la pared, a través de una cobertura visceral con lámina de Silastic5. En 1975, Hudspeeth propugnó el desbridamiento radical del peritoneo y la remoción del material fibrino-puru-lento que recubre las asas intestinales. En 1979, los franceses Hay & Maillard difundieron el concepto de "ventre laisses ouvert" al publicar su experiencia de 64 casos de peritonitis. Teichmann y Wittmann, en 1980, propusieron el lavado de la cavidad abdominal explorándola diariamente a través de una cremallera colocada en la malla de marlex.

En Latinoamérica, la aportación más importante a la técnica del abdomen abierto fue el empleo de la lámina de polivinilo en 1984. Fue idea original de un cirujano del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, O. Borráez, quien utilizó la lámina de la solución hidroelectrolítica para cubrir temporalmente los órganos intraabdominales. Posteriormente, este hecho fue difundido en Estados Unidos por K. Mattox, quien la denominó: Bolsa de Bogotá. En Chile, Juan Reyes (1984), Juan Lombardi (1985) y Federico Hernández (1986); fueron los pioneros en publicar los resultados de la laparostomía o abdomen abierto.

La utilización de prótesis que protejan los órganos intraabdominales con mínimas complicaciones es la principal inquietud que enfrenta el cirujano que realiza esta técnica, utilizándose mallas de materiales absorbibles, no absorbibles y de origen animal.

Actualidad en el abdomen abierto

Los beneficios que se presentan con la técnica de abdomen abierto se evidencian por la mejor evolución del cuadro séptico y disminución del rango de mortalidad, en comparación con el tratamiento cerrado. Hay menor incidencia de abscesos intra-abominales; sin embargo, algunos expertos indican

que los beneficios son controversiales y que este procedimiento facilita la diseminación de infección micótica. Las indicaciones actuales son las siguientes:

1. Cirugía de control de daños6.

2. Sepsis intraabdominal severa.

3. Síndrome compartimental abdominal.

4. Cierre de la pared abdominal a tensión7.

5. Pérdida masiva de la pared abdominal.

Cirugía de control de daños

Es una estrategia quirúrgica que describe cirugías de salvamento por fases durante un período de inestabilidad fisiológica y que es aplicable a procedimientos traumáticos y no traumáticos. Estas fases son: laparotomía inicial, reanimación en UCI y reoperación programada8. El abdomen abierto es la técnica clásica para la cirugía de control de daños9. Los antecedentes que nos llevan a escoger esta técnica son:

1. Trauma abdominal penetrante con hipotensión arterial sistólica menor de 90 mmHg.

2. Politraumatismo grave por accidente de tránsito y aplastamiento.

3. Fractura pélvica compleja con lesión intraabdominal.

4. Múltiples víctimas que requieren tratamiento quirúrgico y limitación extrema de recursos.

5. transfusiones mayores de 4.000 mi de concentrado eritrocitario o más de 5.000 mi si se utilizó la combinación de concentrado de eritrocitos y sangre total.

6. Parámetros de laboratorio: a) pH-de 7,2; b) hipotermia-de 34 °C; c) LPL (tiempo parcial de tromboplastina) + de 60 s y base exceso > - 8.

7. Parámetros clínicos como la inestabilidad hemodinámica.

Los objetivos de la laparotomía inicial son el control de la hemorragia, el control de la contaminación y el cierre temporal del abdomen. La reanimación en UCI persigue el recalentamiento central del paciente, proporcionar apoyo ventilatorio y corregir la coagulopatía. La tercera fase, incluye una reoperación para eliminar el empaquetamiento intraabdominal y la reparación definitiva de las lesiones con cierre abdominal en un ambiente fisiológico estable10. Actualmente la cobertura de la cirugía de control de daños incluye a los pacientes críticos con sepsis intraabdominal, hemorragia retroperitoneal y pancreatitis aguda grave.

Sepsis intraabdominal severa

El tratamiento de las infecciones intraabdominales es sin duda uno de los más importantes retos que enfrenta el cirujano general. El diagnóstico de la peritonitis es dependiente del criterio clínico del médico. El manejo requiere de laparotomías repetidas, asociadas con el control de la fuente de infección, remover la contaminación con lavados peritoneales, antibióticoterapia y soporte hemodinámico11. Es importante categorizar tres aspectos: a) la infección de órganos específicos, como apendicitis y colecistitis; b) la peritonitis resultante de la extensión de la infección a la cavidad peritoneal; c) abscesos intraabdominales consecuencia de la resolución incompleta de la peritonitis12 (Figura 1).

Las causas son variadas, así en los países de bajos ingresos las más frecuentes son: apendicitis, perforación duodenal y perforación tífica. En los países del occidente, la apendicitis y la perforación colónica, son las entidades más comunes y, en los niños la peritonitis primaria y la apendicitis son las causas más frecuentes13. La sepsis abdominal postquirúrgica aparece en el 2% de los pacientes intervenidos y en el 23% de los pacientes operados por sepsis intraabdominal. Los abscesos intraabdominales son múltiples en el 15-30% aproximadamente. En este sentido, la relaparotomia está indicada cuando hay signos de irritación peritoneal, progresión de falla orgánica múltiple sin causa que lo explique, dehiscencia de las suturas con eliminación de líquido purulento y aire libre en las radiografías.

Actualmente están

...