Síntomas y Tratamiento del Asma

ASMA

Definición: es un desorden inflamatorio crónico asociado con obstrucción variable de la vía aérea e hiperreactividad bronquial. Se presenta con episodios recurrentes de sibilancias, tos, falta de aire, y opresión del pecho. Con cambios estructurales crónicos conocidos como remodelamiento de la vía aérea.

Clasificación: La edad es un factor relevante para el diagnóstico y el tratamiento. Existe un acuerdo que las edades mas afectadas son entre los 5 y 12 años. Otra forma que se incluye para clasificar es la severidad y la persistencia pero es más variable esta forma. Con respecto a la persistencia el asma se puede clasificar como intermitente o persistente, con respecto a la severidad se clasifica como leve, moderada o grave. El control es aceptado como una clasificación dinámica, y bastante crítica para guiar el tratamiento. Generalmente son tres controlado, parcialmente controlado y no controlado. En ocasiones el término de “control completo” se usa para un estado sin actividad de la enfermedad. Se deben de utilizar tanto la severidad y el control para clasificar de inició el asma, ya que son independientes uno del otro y nos pueden guiar en la forma de iniciar y continuar el tratamiento. La clasificación PRACTALL propone una clasificación de fenotipos basándose en los disparadores (inducido por virus, inducido por ejercicio, inducido por alergenos y la no resuelta).

Como se produce: Se requieren de dos pilares importantes para el desarrollo del asma, el primero es la herencia genética, Por otro lado, no todos los hijos de padres asmáticos desarrollan asma y esto es debido al segundo pilar, que es el contacto ambiental que existe, la exposición a diversos disparadores desde la infancia temprana o por el contrario como menciona la teoría de la higiene la no exposición de ciertas sustancias protectoras, dentro de los disparadores que se piensan pueden influenciar la aparición del asma se encuentra el humo del tabaco, las infecciones, exposición a microbios, el estrés, la contaminación y las alergias. En este punto el desarrollo temprano de alergias (IgE específica). El asma persistente se encuentra con un aumento de varios tipos celulares como son los eosinófilos, linfocitos, macrófagos, las células dendríticas y muchas otras todas con el fin de “ayudar” a la inflamación, la hiperreactividad bronquial se asocia a una contracción del músculo liso del bronquio a irritantes no específicos o infecciones virales y para los alérgicos, la exposición a alérgenos específicos.

Los pasos más importantes para el desarrollo del asma son Edema, Infiltrado con las células inflamatorias, Aumento de la cantidad de moco en la vía aérea, Contracción del músculo liso, Descamación epitelial. Todos estos cambios son reversibles con medicamentos, pero se piensa que si la inflamación es persistente y constante puede ser algo que remodele la vía aérea y sea irreversible. La remodelamiento incluye Aumento del músculo liso, Hiperemia, Aumento de la vascularidad en tejido subepitelial, Aumento del grosor de la membrana basal, Pérdida de la distensibilidad normal de la vía aérea.

Historia Natural: Puede persistir o remitir con recaídas ocasionales. La historia natural y el pronóstico son de suma importancia en los niños, ya que una gran cantidad de niños que tienen sibilancias mejoran sus síntomas en algún momento. Los niños que presentan sibilancias después de la edad de 3 años, la gran mayoría no presentaran síntomas significativos después de la edad de 6 años. Aún así, se observó una disminución en la función pulmonar cuando alcanzan la edad de 6 años, y esto esta mas presente en los niños que presentaron los síntomas de asma antes de los 3 años.

Dianostico: La historia de sibilancias recurrentes es universalmente aceptada para el diagnóstico de asma. No existe un consenso acerca del número de episodios que un niño debe tener para diagnosticar asma, aunque un número arbitrario de tres por año se propuso. Los signos son muy importantes para establecer un diagnóstico incluyen Tos, Sibilancias, dificultad para respirar, Opresión torácica. Ademas se ve apoyado el diagnóstico si se identifica uno o mas de los siguientes: Los iniciadores del proceso como pueden ser el frío, el humo del cigarro, mascotas, pólenes, infecciones respiratorias, ejercicio, llanto o risa. La hora del día mas afectada especialmente durante la noche o temprano en la mañana. Historia personal de Atopia (Eccema, rinitis alérgica, o sensibilización en las pruebas a algún alimento) Historia familiar de asma, La evaluación de la función pulmonar es de suma importancia para el diagnóstico y el seguimiento. Aún así las pruebas de función pulmonar normales no excluyen el diagnóstico de asma, especialmente en los casos leves.

Para evaluar una vía aérea hiperreactiva y la inflamación de la vía aérea ( que están muy relacionado con la forma de desarrollar asma) se cuenta con otro tipo de estudio como son:

• El reto con metacolina, histamina, manitol, salino hipertónico y aire frío, se utilizan mas en adultos y pueden descartar o ayudar a realizar un diagnóstico de asma.

• El reto con ejercicio también se puede ocupar, pero tampoco esta tan estandarizado

• Lo último que se esta estudiando y al parecer si es mas útil hasta el momentos es un nuevo biomarcador conocido como Fracción exhalada de óxido nítrico, y puede ser útil para el diagnóstico. Ademas este nos permitiría saber que tipo de inflamación bronquial tiene el paciente tipo eosinofílica y neutrofílica, y poder sospechar cual va a ser la respuesta con los corticoesteroides inhalados. Por otro lado también nos permite de alguna forma conocer la adherencia que tiene los niños al utilizar el medicamento inhalado.

• Los eosinófilos en esputo también se han intentado medir pero aún no son recomendados para el diagnóstico del asma en niños.

Encontrar las sensibilizaciones alérgicas específicas puede ayudar al diagnóstico de asma, nos puede ademas indicar los causantes y disparadores, ademas que tienen valor pronóstico. Las pruebas pueden ser en la piel o con por anticuerpos específicos IgE en sangre.

Manejo: Existen cinco pilares principales para el manejo del asma en niños: 1.Educación tanto los padres como los que cuiden al niño deben de conocer la enfermedad, en colaboración con los Doctores. Y el entendimiento entre el paciente, padres y doctor es de lo mas importante para alcanzar un adecuado plan de asma. 2. Identificar y evitar los disparadores específicos (alergias) y los no específicos (Humo del Cigarro) y los factores de riesgo es de suma importancia. 3. El monitoreo y la vigilancia deben de realizarse regularmente por el curso variable que tiene el asma para revaluar y cambiar o definir el tratamiento de acuerdo a la evolución. 4. El uso de fármacos es lo principal en el tratamiento de asma. El uso óptimo de tratamientos, en la mayoría de los casos, ayuda a los pacientes a controlar sus síntomas y reducir el riesgo. 5. La inmunoterapia específica se puede considerar en niños en los cuales sus síntomas están claramente asociados a un alergeno específico (ácaros, pelo de gato o perro, pólenes, etc. El fin del tratamiento es controlar la enfermedad, lo que incluye: Reducción en el número de exacerbaciones. La inmunoterapia específica de alergeno es actualmente el único tratamiento con un potencial de modificar la enfermedad a largo plazo, sin embargo la evidencia para esto también requiere aún mas estudios.

Farmacos: el grado de gravedad del asma y dan pautas para iniciar el tratamiento con una intensidad dirigida al padecimiento.Una vez seleccionado el tratamiento inicial se siguen pautas por pasos o escalones de tratamientos, si empeora se sube un escalón, si mejora se baja un escalón y estos escalones en general en la mayoría de las guías son parecidos. Y durante cada evaluación que debe ser de 1 a 3 meses se debe decidir si se aumenta o baja de escalones el tratamiento. A pesar de todo el esfuerzo internacional para mejorar el control del asma en niños, contamos con una batería limitada de medicamentos a ofrecer. Los principales son Corticoesteroides, Agonistas β- 2 adrenérgicos, Modificadores de leucotrienos, el Omalizumab es de los últimos medicamentos que se utilizan para el asma, es un anticuerpo monoclonal contra la IgE, el primero de los agentes biológicos inmunomoduladores.

Medicamentos para mejoría rápida de los síntomas

Conocidos como “rescatadores” se utilizan en la mejoría rápida, en minutos, de los síntomas de asma, por medio de broncodilatación. El uso de los B-2 agonistas adrenérgicos de acción rápida como tratamiento rescatador de primera línea se utiliza en todos los niños de cualquier edad. Generalmente los rescatadores como el salbutamol se dan en base a la necesidad del paciente, aunque su uso frecuente o prolongado generalmente es indicador de la necesidad de uso de medicamentos anti-inflamatorio, comparado con otros rescatadores estos tienen un mayor y mas rápido efecto sobre el músculo liso de la vía aérea, con sus niveles de seguridad muy favorables; lo mas común es que cause taquicardia y un leve temblor ambas son dosis dependientes, y se limitan solas. El uso del salbutamol oral no se recomienda. Y la combinación con anticolinérgicos como el ipatropio, se utiliza como una segunda línea de rescatadores, pero no son tan efectivos como los SABAs.

Medicamentos utilizados para el control a largo plazo

Corticoesteroides inhalados: El uso de corticoesteroides inhalados como controladores diarios se maneja en todas las guías de manejo de asma, ya que existe

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