Asma Y Tratamiento

Asma

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la existencia de hiperreactividad bronquial con obstrucción reversible al flujo aéreo y que se manifiesta por síntomas intermitentes que incluyen tos, disnea, y sibilancias. Las tres características que definen el asma bronquial son la inflamación de la vía aérea, la hiperreactividad bronquial y la obstrucción al flujo aéreo.

Fisiopatologia

La obstrucción de la vía aérea es la responsable de las principales manifestaciones clínicas del asma. Dicha obstrucción, que se puede desarrollar de forma brusca o puede empeorar gradualmente y persistir a pesar del tratamiento hasta producir insuficiencia respiratoria grave, es determinada por el diámetro de la luz de la vía aérea y está influenciada fundamentalmente por los siguientes factores: El edema y la inflamación de la pared bronquial, la hipersecrección de moco y la contracción de la musculatura lisa de la pared bronquial

La inflamación de la vía aérea juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad. Las vías aéreas de los pacientes con asma están infiltradas por diferentes células inflamatorias, las cuales mediante complejas interrelaciones causan daño del epitelio bronquial y edema de la mucosa. Diferentes estímulos pueden causar la liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos, macrófagos y células epiteliales. Estos mediadores estimulan la migración y activación de un infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente de eosinófilos y neutrófilos. Se liberan leucotrienos que aumentan el infiltrado celular. La consecuencia final de este proceso es la injuria epitelial, las anomalías en el mecanismo neural, el incremento en la respuesta de la musculatura lisa bronquial y la obstrucción al flujo aéreo

La injuria epitelial puede conducir a un incremento de la permeabilidad y sensibilidad a los alergenos inhalados, irritantes y mediadores inflamatorios, así como a una trasudación de fluidos y a la reducción del aclaramiento de sustancias inflamatorias y de secrecciones respiratorias.

La broncoconstricción representa un mecanismo de defensa frente a diferentes agresiones, como la inhalación de sustancias tóxicas, alergenos, infecciones virales o aire frío por ejemplo. Sin embargo, una respuesta broncoconstrictora exagerada, es característica del asma.

Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o subagudos que empeoran progresivamente. La contracción de la musculatura lisa bronquial resulta en la obstrucción de la vía aérea y en un descenso del flujo espiratorio fundamentalmente. Cuando el paciente asmático inhala un antígeno, la respuesta inmediata es la broncoconstricción. En aproximadamente la mitad de los pacientes, existe también una reacción retardada 4 a 8 horas más tarde. Esta respuesta tardía se caracteriza por la persistencia de la obstrucción, la inflamación y la hiperreactividad de la vía aérea.

En la respuesta inmediata la degranulación de los mastocitos y la liberación de mediadores broncoconstrictores desempeñan el papel fundamental. En la respuesta tardía, las células cebadas participan atrayendo otras células inflamatorias a la vía aérea (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, basófilos y linfocitos) que van a contribuir a la inflamación. 

Las consecuencias principales derivadas de la obstrucción de la vía aérea se reflejan fundamentalmente en las funciones respiratorias y cardiovasculares.

CONSECUENCIAS RESPIRATORIAS

Mecánica Respiratoria

La mayor alteración fisiológica en el asma es la obstrucción al flujo aéreo. Esta obstrucción predomina durante la espiración y se manifiesta por un aumento de la resistencia en la vía aérea y un descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF-1), relación VEF-1/capacidad vital forzada, flujo meso-espiratorio y pico de flujo espiratorio (PEF). Estos cambios se acompañan de una disminución en la capacidad vital y un aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional (CRF), constituyendo el atrapamiento aéreo y la hiperisuflación pulmonar las alteraciones más características de la crisis asmática

La hiperinsuflación pulmonar produce algunos efectos beneficiosos ya que mantiene "abiertas" algunas vías aéreas y disminuye la resistencia al flujo aéreo, pero impone un precio muy elevado puesto que: 1) Requiere la generación de presiones pleurales muy negativas para movilizar el volumen corriente en cada respiración, lo que supone un aumento significativo del trabajo respiratorio; 2) aumenta el espacio muerto fisiológico al existir grados variables de obstrucción bronquial que condicionan la coexistencia de zonas de baja ventilación-perfusión con zonas de hiperinsuflación y sobredistensión alveolar (regiones con alta ventilación-perfusión), y 3) puede causar alteraciones hemodinámicas debido a los cambios en la presión intratorácica que se producen.

Finalmente aunque la compliancia pulmonar es normal o puede estar discretamente aumentada en estos enfermos, en situaciones extremas, la hiperinsuflación pulmonar puede ser tan marcada que la ventilación tiene lugar en la parte más alta y menos compliante de la curva de presión-volumen pulmonar, lo que condiciona un aumento en el trabajo respiratorio.

Intercambio gaseoso

La distribución de la ventilación es muy desigual durante un ataque de asma, produciéndose un desacoplamiento ventilación-perfusión con un ensanchamiento del gradiente alveolo-arterial de oxígeno e hipoxemia. Además, este desacoplamiento ventilación-perfusión condiciona un aumento del espacio muerto fisiológico, y si la ventilación alveolar no aumenta lo suficiente, facilita la aparición de hipercapnia. 

Puesto que la hipoxemia es debida fundamentalmente a la existencia de zonas con una baja relación ventilación-perfusión, habitualmente puede ser eficazmente tratada con la administración de moderados incrementos en la concentración de oxígeno inspirado. En casos menos graves el aumento de la ventilación que acompaña el ataque asmático suele condicionar una presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) disminuida; sin embargo, cuando la intensidad o duración de la obstrucción al flujo aéreo son importantes, la aparición de fatiga muscular respiratoria puede precipitar el fallo ventilatorio y la hipercapnia.

Trabajo respiratorio y fallo ventilatorio

La crisis asmática puede desencadenar fatiga muscular respiratoria y fallo ventilatorio . La obstrucción bronquial condiciona no sólo un aumento del trabajo respiratorio tanto inspiratorio como espiratorio derivado del aumento de la resistencia al flujo aéreo, sino que la hiperinsuflación pulmonar que produce resulta en un aplanamiento del diafragma, que queda así situado en una posición mecánicamente desfavorable para desarrollar su función, perdiendo parte de su potencia como bomba ventilatoria. Otra consecuencia derivada de la hiperinsuflación pulmonar dinámica es la existencia de una presión positiva en los alveolos al final de la espiración (PEEP intrínseca o auto-PEEP), que  condiciona un aumento en el trabajo respiratorio elástico y contribuye a la fatiga muscular respiratoria. Finalmente cuando la hiperinsuflación pulmonar es muy marcada, puesto que la ventilación tiene lugar en la parte más alta y menos compliante de la curva de presión-volumen pulmonar, aumenta aún más el trabajo respiratorio.

Resumiendo, durante la crisis asmática grave existe un aumento significativo del trabajo respiratorio secundario tanto al incremento en la carga resistiva como en la carga elástica pulmonar, así como una menor eficiencia en la contracción del diafragma debido a la pérdida parcial de su curvatura por la hiperinsuflación pulmonar. Estas alteraciones, que pueden ser reconocidas clínicamente por la contracción activa de la musculatura respiratoria accesoria inicialmente y por la existencia de respiración abdominal paradójica y torácico-abdominal alternante en una fase posterior, unidas al incremento en el volumen minuto respiratorio debido al aumento del espacio muerto y al aumento en la producción de CO2 por los músculos respiratorios, precipitan la aparición del fallo ventilatorio y determinan generalmente la necesidad del tratamiento con ventilación mecánica.     

CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES 

Circulación pulmonar

Aunque la presión en arteria pulmonar entre crisis es normal en los pacientes con asma, es frecuente encontrar hipertensión pulmonar durante la crisis aguda . Varios factores han sido implicados por los diferentes investigadores: a) hipoxia alveolar, b) efectos mecánicos, y c) mediadores químicos.

La existencia de zonas de pulmón hipoventiladas resulta en hipoxia alveolar y produce vasoconstricción local. Aunque la vasoconstricción hipóxica reduce el flujo sanguíneo en estas zonas de baja ventilación-perfusión y mejora el intercambio gaseoso, también incrementa la resistencia vascular pulmonar.

La hiperinsuflación pulmonar y el aumento en la presión alveolar (auto-PEEP) producen la compresión de los pequeños vasos intraalveolares y aumenta también la resistencia vascular pulmonar. Los elevados valores de presión negativas alcanzados en el espacio pleural durante la inspiración, modifican la presión extramural que rodea los vasos pulmonares y favorece igualmente la hipertensión pulmonar.

Finalmente el efecto sobre la circulación pulmonar derivado de la liberación de mediadores químicos, si bien no es totalmente conocido en la actualidad, parece favorecer la vasoconstricción y la hipertensión pulmonar.

Función ventricular derecha

Durante la crisis asmática grave, se ha descrito un patrón de fallo ventricular derecho característico. Además del aumento en la postcarga derivado de la hipertensión pulmonar, durante la inspiración existe un problema de competencia entre la bomba cardíaca y la torácica. La elevada presión pleural negativa inspiratoria puede impedir el movimiento sistólico de la pared libre ventricular derecha, provocando un fallo ventricular derecho fundamentalmente inspiratorio. Finalmente la presión pleural positiva generada durante la espiración compromete el retorno venoso, lo que se manifiesta en forma de ingurgitación yugular durante esta fase del ciclo respiratorio. 

Estas alteraciones en la función del ventrículo derecho son reflejadas en el electrocardiograma que suele mostrar ondas “p pulmonares” y verticalización del eje eléctrico ventricular.

Función ventricular izquierda y pulso paradójico

La  reducción inspiratoria del pulso arterial periférico es un hallazgo habitual durante la crisis asmática. La reducción en la presión de pulso implica un descenso en la presión sistólica mayor que en la diastólica, y traduce una reducción en el volumen latido ventricular izquierdo. El descenso de la presión pleural durante la inspiración empeora tanto la función sistólica como la diastólica del ventrículo izquierdo. Así la disminución en la presión pleural que rodea el ventriculo izquierdo supone un aumento de la postcarga ventricular, mientras que la disfunción sistólica que se produce en el ventrículo derecho durante la inspiración implica no sólo una disminución en el retorno venoso pulmonar a la aurícula izquierda, sino que la distensión aguda del ventrículo derecho provoca un problema de competencia de espacio con el ventrículo izquierdo en un saco pericárdico semirígido (interdependencia ventricular), ocasionando la consiguiente disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.  

En la práctica clínica estas alteraciones se manifiestan por la existencia del pulso paradójico. Durante la respiración en reposo en las personas sanas, la máxima caída en la presión arterial sistólica durante la inspiración es menor de 10 mmHg. Sin embargo, durante la crisis asmática grave este descenso es mayor de 15 mmHg; de hecho se ha sugerido que la monitorización de este valor de presión puede servir para evaluar la evolución y la respuesta al tratamiento en estos pacientes.

TRATAMIENTO

Tratamiento medico

Los dos grandes grupos de medicamentos utilizados en el tratamiento del asma son los broncodilatadores y los antiinflamatorios. Entre los primeros se incluyen los agonistas beta-adrenérgicos, las metilxantinas, y los anticolinérgicos, y entre los segundos los corticoesteroides.

Broncodilatadores

 Agonistas beta-adrenérgicos 

Los beta-agonistas constituyen la base del tratamiento de la crisis asmática. Actúan sobre los receptores adrenérgicos de forma selectiva, estimulando los receptores beta2, o de forma no selectiva estimulando los receptores beta1 o beta2. En la actualidad sólo se deben utilizar en adultos los agonistas beta2, que presentan una elevada afinidad por los receptores presentes en la superficie celular del músculo liso, de forma que tras unirse a ellos se activa la adenilciclasa, aumenta el AMP cíclico intracelular y, como consecuencia, se relaja la musculatura lisa bronquial y bronquiolar.

La principal acción farmacológica de los beta2-agonistas consiste en la relajación de la musculatura lisa de las vías respiratorias, desde los bronquios terminales hasta la tráquea. Actúan con independencia del agente inductor del espasmo bronquial, protegiendo frente a cualquier estímulo broncoconstrictor. También pueden inhibir la liberación de los mediadores de los mastocitos y de la acetilcolina del sistema colinérgico, pero no actúan sobre la respuesta tardía o inflamatoria.

La forma de administración más adecuada durante el el tratamiento de la crisis asmática es la vía inhalatoria, que permite utilizar dosis menores reduciendo los efectos adversos sistémicos y alcanzar el efecto terapeútico con mayor rapidez. Sin embargo, ocasionalmente en los enfermos con crisis muy severa la vía inhalatoria resulta ineficaz y será necesario utilizar la vía parenteral.

Durante la crisis asmática se puede administrar la medicación a través de la vía inhalatoria utilizando inhaladores presurizados y nebulizadores. Los inhaladores presurizados son los dispositivos utilizados con mayor frecuencia, y se conocen también como cartuchos presurizados o como “metered dose inhaler” (MDI) en la literatura anglosajona. Para que sean eficaces es esencial que su utilización sea correcta, debiendo existir una buena sincronización entre la inspiración del enfermo y la activación del sistema. Esto, puede constituir una limitación en enfermos muy graves o pocos colaboradores, en los que la administración de beta2-agonistas mediante nebulizadores puede ser más eficaz.

Los nebulizadores se utilizan fundamentalmente en el medio hospitalario. Constan de un pequeño depósito donde se coloca el medicamento diluido en suero fisiológico, se acoplan a una mascarilla o a un adaptador bucal y mediante una fuente de aire, oxígeno o ultrasonidos se convierte la solución medicamentosa en un aerosol. A diferencia de los inhaladores presurizados no precisan coordinación entre la inspiración y la activación del dispositivo, pero si es necesario que el enfermo inhale el aerosol a través de la boca en lugar de la nariz. 

La elección del dispositivo de inhalación depende de la capacidad de coordinación y de colaboración de el enfermo, de la fuerza de la inspiración y la gravedad de la situación. En general en situaciones más graves se utilizaran los nebulizadores, y en enfermos menos graves, que colaboren y tengan experiencia en su utilización, inhaladores presurizados.

Los inhaladores presurizados liberan 15-20 mL de gas con cada presurización. La mayor parte de la medicación se deposita en la orofaringe, y se estima que cuando se usa correctamente no más de un 10% se deposita en las vías aéreas inferiores. En general se recomienda administrar cada dosis mediante 2-3 presurizaciones con un intervalo de al menos 1 minuto entre ellas. Puesto que la penetración y deposición del aerosol es menor cuanto más severa es la obstrucción al flujo aéreo, los broncodilatadores deben ser administrados con más frecuencia en los enfermos más graves. Las dosis recomendadas en cada situación seán comentadas en los apartados correspondientes de este capítulo. No obstante es importante resaltar dos consideraciones: 1) Cuando un enfermo con asma demanda la utilización más frecuente de broncodilatadores inhalados se debe generalmente a un empeoramiento de la función pulmonar y requiere terapia adicional, con corticoides por ejemplo, y 2) no ha sido definitivamente demostrado la asociación entre la administración de broncodilatadores inhalados mediante presurización y la muerte de causa cardíaca.

Aunque existen diferentes pautas terapeúticas para la administración de broncodilatadores mediante nebulización, una de las más extendida es colocar en el depósito 5 mg de salbutamol diluidos en 4 mL de suero salino y nebulizar mediante un flujo de gas (habitualmente oxígeno) a 8 litros por minuto. Se mantendrá el nebulizador durante 10-15 minutos, hasta que se haya nebulizado toda la solución contenida en el depósito. La frecuencia con que repetiremos el procedimiento va a depender nuevamente de la severidad de la enfermedad, puesto que al igual que sucedía con los dispositivos presurizados, la penetración y deposición del aeresol será menor cuanto mayor la resistencia en la vía aérea, y en condiciones óptimas no más de un 10% de la dosis administrada alcanzará las vías aéreas inferiores. Por último, se han diseñados mecanismos para la administración de nebulización contínua mediante beta, pero su eficacia clínica no parece superior a la administración intermitente.

Finalmente debemos comentar que la administración de broncodilatadores por vía inhalatoria se puede realizar, tanto mediante nebulización como mediante presurización, durante la ventilación mecánica. De cualquier manera parece claro que debemos aumentar la dosis de forma significativa, ya que sólo el 3% de la medicación alcanza las vías aéreas distales.

Desafortunadamente no existe consenso en la literatura sobre cual debe ser la dosis exacta, pero algunos autores recomiendan administrar la medicación de forma contínua hasta que disminuya la resistencia en la vía aérea, y continuar posteriormente con dosis intermitentes.

La administración parenteral de los beta-agonistas debe reservarse para aquellos enfermos que no responden a la medicación inhalada, y en los enfermos en ventilación mecánica. Se puede utilizar tanto la vía subcutánea como la intravenosa. La administración subcutánea de adrenalina parece disminuir la resistencia en la vía aérea cuando los beta2-agonistas son ineficaces. La administración de salbutamol en infusión intravenosa contínua constituye en nuestra experiencia una forma eficaz de tratamiento en aquellos enfermos que no responden al tratamiento inhalado o están en ventilación mecánica, aunque siempre con una estrecha monitorización cardiocirculatoria.

 Metilxantinas

Las metilxantinas (teofilinas de distintos tipos de liberación, sus sales y derivados) se han utilizado en el tratamiento del asma durante más de 50 años por su efecto broncodilatador. En la actualidad se utilizan cuando no se alcanza el efecto deseado con el tratamiento inicial con beta2-agonistas y corticosteroides. El mecanismo de acción de la teofilina no se conoce por completo. Se han propuestos diferentes mecanismos como son la inhibición de las fosfodiesterasa III y IV que originan relajación muscular e inhibición de la respuesta inflamatoria respectivamente, la interacción con las proteínas reguladoras de los nucleótidos, con el metabolismo de los fosfolípidos o con el transporte del calcio. Mejora el transporte mucociliar e inhibe tanto la respuesta asmática precoz como la tardía.

Los niveles plasmáticos alcanzados tras la administración de teofilina pueden variar considerablemente de unos individuos a otros, e incluso en un mismo individuo en función de las fluctuaciones del metabolismo hepático. El metabolismo de la teofilina puede verse afectado por el tabaco y por algunos medicamentos. Los niveles plasmáticos de teofilina se deben mantener dentro del rango terapeútico (10-20 mg/l). Las reaciones adversas más frecuentes son las gastrointestinales (náuseas y vómitos), las cardiovasculares (arritmias) y las neurológicas (cefalea, convulsiones y coma). Desafortunadamente estos graves efectos adversos pueden aparecer con concentraciones plasmáticas en rango terapeútico.

 Anticolinérgicos 

Estos fármacos se han utilizado clásicamente en el tratamiento del asma. En España el único disponible es el bromuro de ipratropio, un derivado de la atropina. Actúan antagonizando la unión de la acetilcolina a los receptores muscarínicos de la musculatura lisa bronquial, originando broncodilatación. El bromuro de ipratropio por vía inhalatoria actúa bloqueando competitivamente la acetilcolina a nivel bronquial, sin afectar a otros órganos. Su efecto broncodilatador es más lento y menos pronunciado que el de los beta2-agonistas, pero de mayor duración. Se utiliza más en los enfermos con bronquitis crónica que en los asmáticos. Aunque algunos autores recomiendan la utilización conjunta de beta2-agonistas y anticolinérgicos desde el principio en el asma agudo severo un reciente estudio prospectivo no ha demostrado la utilidad de esta estrategia. A la luz de los hallazgos actuales parece razonable recurrir a esta medicación en aquellos pacientes con sospecha de bronquitis crónica y cuando no exista mejoría con los beta2-agonistas. La forma de administración puede ser mediante nebulizadores o cartuchos presurizados. Las pautas de administración se detallan más adelante en el apartado correspondiente de este capítulo.

Antiinflamatorios

Los corticoides reducen la producción de mediadores de la inflamación (leucotrienos, prostaglandinas y factor agregante plaquetario). No actúan de forma directa sobre los factores que provocan la obstrucción bronquial (congestión  vascular y edema de la mucosa bronquial, infiltración de células inflamatorias, deposición de tejido conectivo, engrosamiento de la membrana basal, hypertrofia muscular y de las glándulas mucosas, hiperplasia epitelial y broncoconstricción), sino sobre los procesos que, por medio de diversos mecanismos, terminan por inducir dichos factores.

A corto plazo no afectan a la liberación de los mastocitos, y por tanto no alteran la respuesta inmediata, pero inhiben a los macrófagos y a los eosinófilos, bloqueando la respuesta tardía. En cambio tras su uso a largo plazo si pueden disminuir la fase inicial de la respuesta, posiblemente por una reducción del número de células mastoideas. Cuando se administran de forma intravenosa su actividad antininflamatoria no comienza hasta pasadas 4-6 horas. El efecto beneficioso es probablemente debido a una combinación del aumento de la respuesta broncodilatadoras a los beta2-agonistas, interrupción de las vías inflamatorias del ácido araquidónico, disminución de la permeabilidad capilar, disminución de la adhesión de los leucocitos, modulación de la migración intracelular del calcio, reducción de la producción de moco en la vía aérea y supresión de la unión a los receptores de las inmunoglobulinas E. 

Las dosis recomendadas son de 60 a 125 mg de metil-prednisolona por vía intravenosa cada 4-6 h, dependiendo de la gravedad de la crisis. La vía inhalatoria no debe utilizarse durante las agudizaciones del asma, sino que por el contrario constituye la ruta de administración en el tratamiento crónico.

En la actualidad disponemos de otros antiinflamatorios como el cromoglicato sódico y el nedocromilo en inhalación y antihistamínicos H1 como el ketotifeno y mepiramina. Estos fármacos bloquean diferentes reacciones de la cascada inflamatoria en la última fase de la respuesta asmática, pusiendo disminuir o inhibir la heperrreactividad bronquial. Inhiben tanto la reacción asmática precoz como la tardía, pero sólo se utilizan en el tratamiento profiláctico del asma, no siendo útiles en el tratamiento de las agudizaciones. 

Sulfato de magnesio

El potencial efecto broncodilatador del sulfato de magnesio se relaciona la inhibición de los canales del calcio y la disminución de la liberación de acetilcolina que produce. En la actualidad existe cierta controversia sobre su eficacia, pero numerosos investigadores recomiendan cuando falla el tratamiento con los broncodilatadores inhalados o en la crisis asmática con fallo respiratorio severo Nuestra experiencia de varios años es favorable a la utilización de esta medicacón, tanto como dosis aislada como en infusión intravenosa contínua, en todos los enfermos asmáticos que ingresan en la UCI.

Heliox

La mescla de helio y oxígeno (Heliox) es menos densa que el aire, y puede ser administrado mediante mascarilla o a través del tubo traqueal en pacientes en ventilación mecánica. La menor densidad de este gas resulta en una menor resistencia en la vía aérea. En enfermos en ventilación espontánea se han comunicado resultados favorables en la evolución de la crisis. Este efecto beneficioso ha sido igualmente descrito en ventilación mecánica, pero existen numerosos problemas prácticos para su administración que aún no han sido completamente resueltos, por lo que en la actualidad sólo debe utilizarse en centros con experiencia en su utilización. 

Tuberculosis

La tuberculosis es una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, también llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata de una enfermedad de localización preferentemente pulmonar, pero que no solo afecta al pulmón propiamente dicho sino que afecta también a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Además de ello, también existen formas de tuberculosis que afectan a otros órganos, como cerebro y meninges, hueso, hígado, riñón, piel, etc.

La tuberculosis (abreviada TBC o TB), es una infección bacteriana contagiosa que compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. La especie de bacterias más importante y representativa causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa más prevalente en el mundo. Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede afectar también el sistema nervioso central, el sistema linfático, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato digestivo, los huesos, las articulaciones e incluso la piel.

Los síntomas clásicos de la tuberculosis son una tos crónica, con esputo sanguinolento, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. La infección de otros órganos causa una amplia variedad de síntomas. El diagnóstico se basa en la radiología (habitualmente radiografías torácicas), una prueba de la tuberculina cutánea y análisis de sangre, así como un examen al microscopio y un cultivo microbiológico de los fluidos corporales como las espectoraciones.

La tuberculosis se contagia por vía aérea, cuando las personas infectadas tosen, estornudan o escupen.

Patogenia de la tuberculosis

Infección tuberculosa latente: la infección por M. tuberculosis suele realizarse por vía aérea. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrófagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infección, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los macrófagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unión fago-lisosoma. Histopatológicamente, en el foco de infección se genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrótico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisición de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrófagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentración de este.

Entonces empieza la infección latente, caracterizada por la presencia de respuesta inmune específica, control de la concentración bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrótico. A medida que los macrófagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, donde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infección durante años.

Clínicamente, la infección tuberculosa latente no genera síntomas. Su diagnóstico se basa actualmente en el test cutáneo de Mantoux. Los individuos con esta infección no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de la concentración bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente infectados.

Tratamiento

El tratamiento representa la administración de isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.

El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de fármacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 6 meses de tratamiento, 2 en la primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase.

El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con él se rompe la cadena de trasmisión cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo.

Tratamiento farmacológico de la tuberculosis

La historia de la tuberculosis cambia dramáticamente después de la introducción de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con él se rompe la cadena de trasmisión cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo.

El tratamiento farmacológico comenzó en 1944 con la estreptomicina (SM) y el ácido paraaminosalicílico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clínico comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostró que la terapia combinada fue más efectiva. En 1952, un tercer fármaco, la isoniacida (INH), fue añadido a la combinación, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todavía con una duración de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duración a 18 meses. En los años 70 con la introducción de la rifampicina (RAM) en la combinación, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema terapéutico, pudiendo ser reducida la duración a 6 meses.15

Dos hechos biológicos explican por qué la terapia combinada es más efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la selección de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.

Los antituberculostáticos se clasifican en 2 grupos en función de su eficacia, potencia y efectos secundarios:

Fármacos de primera línea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina

Fármacos de segunda línea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera línea producen efectos secundarios.

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