Terapia Electroconvulsiva En El Paciente De Edad Avanzada

Terapia electroconvulsiva en el paciente de edad avanzada

RESUMEN

La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido y sigue siendo un tratamiento ampliamente utilizado en Psiquiatría. Consiste en la inducción de una convulsión tónico-clónica generalizada de forma controlada mediante la aplicación de un estímulo eléctrico.

En líneas generales, las indicaciones de la TEC serán la depresión psicótica y/o melancólica, la catatonía, la manía con intensa agitación psicomotriz o los brotes psicóticos con intensa agitación psicomotriz y/o desorganización conductual y el alto riesgo de suicidio.

En las últimas décadas, y tras una época de desprestigio de la TEC, aparecen toda una serie de estudios rigurosos y metodológicamente avalados que apoyan el uso de la TEC con unas modificaciones en la técnica tendentes a reducir los efectos secundarios.

Autores como Tomac y cols (1997), Gormley y cols (1998), Tew y cols (1999), Kiran Rabheru y cols (2001), Kujala y cols (2002), O’Connor (2002) postulan que la TEC es un tratamiento muy útil en ancianos, grupo especialmente sensible a los efectos secundarios de los fármacos, mostrando una alta eficacia, rapidez de acción, seguridad y buena tolerabilidad, incluso en situaciones somáticas de riesgo. Otros autores, como Flint y Gannon (2002) y O’Connor (2002) hablan, incluso, de una asociación positiva entre edad avanzada y eficacia a la TEC.

Existen referencias bibliográficas que informan del uso de la TEC en el anciano con buenos resultados en enfermedades neurológicas que manifiestan clínica psiquiátrica (enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson...).

Los efectos secundarios o complicaciones del tratamiento más frecuentes en el anciano van a ser la confusión post-TEC y las alteraciones cognitivas (sobre todo memoria anterógrada), ambas transitorias y con tendencia a remitir a las pocas semanas. Otras complicaciones que se pueden presentar con frecuencia van a ser poco graves (cefaleas, mialgias...). Las complicaciones graves (arritmias, paro cardíaco, hipoxia) van a ser muy raras, estableciéndose una tasa de mortaldad muy baja, de alrededor de 4 por cada 100.000 tratamientos.

A modo de conclusión se puede afirmar que la TEC en el paciente anciano es un tratamiento eficaz, seguro, rápido y con mínimos efectos secundarios.

INTRODUCCIÓN

La Terapia Electroconvulsiva ha sido y sigue siendo un tratamiento ampliamente utilizado en Psiquiatría. Consiste en la inducción de una convulsión tónico-clónica generalizada de forma controlada mediante la inducción de un estímulo eléctrico. Hoy por hoy se puede decir que es un tratamiento seguro, efectivo y rápido.

Los orígenes del tratamiento hay que situarlos en el año 1934 y en la figura de Von Meduna, quien basándose en la Teoría de la Exclusión entre Esquizofrenia y Epilepsia (en virtud de la cual se consideraba que pacientes esquizofrénicos mejoraban de los síntomas psicóticos tras una crisis epiléptica), buscó la forma de inducir convulsiones mediante sustancias químicas en pacientes esquizofrénicos persiguiendo con ello fines terapéuticos. Las sustancias químicas que utilizó fueron el aceite de alcanfor y el pentilenetretazol o cardiazol, comprobando que los pacientes mejoraban. Se encontró con algunos inconvenientes con las sustancias utilizadas; el alcanfor presentaba un largo período de latencia entre la administración y las convulsiones; el pentilenetretazol producía estados de hiperactividad psicomotora cuando el paciente comenzaba a recuperar la conciencia.

No fue hasta cuatro años más tarde, en 1938, cuando se utilizó la electricidad para producir convulsiones, de mano de Ugo Cerletti y Lucio Bini, surgiendo así la terapia tal y como la conocemos en la actualidad, esto es, la Terapia Convulsiva inducida por electricidad o electroshock, término con el que pasó a denominarse en aquella época, y que ulteriormente se transformó en el de Terapia Electroconvulsiva (TEC). Se convirtió en el principal tratamiento biológico utilizado en los años 40 y 50.

Posteriormente, en las décadas 60 y 70, la TEC entró en una época de desprestigio. Varios elementos contribuyeron a ello:

Aparición de los primeros psicotropos a finales de la década de los 50.

Las décadas 60 y 70 fueron una época de importantes movimientos y cambios ideológicos. Fruto de esta época fue la corriente ideológica de la antipsiquiatría con toda una serie de consideraciones especiales al hasta entonces denominado enfermo metal que se traducían en toda una serie de cambios en cuanto a los tratamientos. También el auge de ciertos paradigmas psicoterapéuticos, como el psicoanálisis influyó en el desprestigio y la «mala prensa» que comenzó a tener la TEC.

Efectos secundarios derivados de la práctica de la técnica que reforzaban las críticas de la época: frecuentes e importantes fracturas, trastornos de memoria...

A finales de los años 70 tuvo lugar un resurgimiento del interés por la TEC, propiciado por una serie de circunstancias:

Aunque los tratamientos farmacológicos supusieron un extraordinario avance para la Psiquiatría, también tenían algunas limitaciones tanto en la eficacia como en las derivadas de efectos secundarios. Esto impulsó una nueva era de investigación de la TEC.

Toda una serie de modificaciones en la técnica tendentes a reducir los efectos secundarios: administración de relajante muscular para minimizar las convulsiones, administración de anestésico, disminución de la cantidad de energía del estímulo eléctrico, así como modificaciones en la corriente eléctrica para reducir las pérdidas de memoria...

A partir de entonces se iniciaron toda una serie de estudios sólidos y metodológicamente avalados que apoyaron (y que lo siguen haciendo los estudios más recientes y actuales) el uso de la TEC con unas nuevas indicaciones y técnicas más seguras. Actualmente se puede considerar a la TEC un tratamiento, que no sólo se muestra más eficaz que los fármacos, sino que sus efectos secundarios son prácticamente equiparables.

INDICACIONES

En líneas generales la TEC estaría indicada en casos de intensas inhibición o agitación psicomotrices que sean resistentes a fármacos y/o comporten un riesgo vital para el paciente o para su integridad física o de terceros (tabla I). Más concretamente, se pueden establecer las siguientes indicaciones:

Depresión con síntomas psicóticos o melancólicos.

Manía con intensa agitación psicomotriz.

Catatonía psicótica.

Trastornos psicóticos con importante agitación psicomotriz y/o desorganización conductual.

Riesgo de suicidio.

Resistencia a fármacos (depresión o psicosis resistente).

Contraindicación a fármacos.

Otras indicaciones: síndrome neuroléptico maligno, pseudodemencia depresiva, demencias, depresión vascular, enfermedad de Parkinson, epilepsia intratable, catatonía secundaria a enfermedad médica, trastornos de conducta en retraso mental.

MECANISMO DE ACCIÓN

Es desconocido. Todo lo que se sabe hasta el momento se fundamenta en hipótesis. Los resultados de estas hipótesis se pueden agrupar en unos que hacen referencia a efectos neuroendocrinos de la TEC, unos segundos que se refieren a efectos sobre los sistemas de neurotransmisión, otros que tienen que ver con efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral y unos cuartos que competen a una serie de implicaciones celulares.

Efectos neuroendocrinos. Se explica el efecto de la TEC mediante un mecanismo humoral. Se ha descrito aumento de la liberación para casi todos los grupos humorales:

Aumentos rápidos de prolactina, ACTH, LH, cortisol y neurofisinas tras la administración de TEC.

Aumento de oxitocina tras el primer shock, que se ha correlacionado con la mejoría clínica.

Aumento de CRF, ACTH y corticoides.

Brady y cols. (1994) observaron que la TEC en ratas producía un aumento del m-RNA de la TRH y del CRH.

Aumento de las concentraciones de insulina tras 10, 20 y 30 minutos de realizarse el shock. Estos picos de insulina son mayores cuantas más sesiones se hayan administrado.

Sistemas de neurotransmisión

Tras la administración de shocks eléctricos se produce una hiperestimulación noradrenérgica con aumento de NA a nivel sináptico y una disminución de la concentración de receptores post-sinápticos por un mecanismo de down-regulation.

Aumento de la respuesta a la dopamina a nivel post-sináptico. Esto podría explicar la utilidad de la TEC en ciertos pacientes con enfermedad de Parkinson.

Estimulación de sistemas 5-HT centrales. Tendría lugar un aumento de la sensibilización de neuronas serotoninérgicas a nivel post-sináptico.

Aumento de la concentración de b-endorfinas en plasma en los primeros minutos que siguen a una sesión de TEC.

Efectos sobre flujo sanguíneo cerebral. La TEC produce importantes modificaciones sobre flujo sanguíneo regional cerebral evaluado mediante SPECT.

Implicaciones celulares de la TEC. Para explicar el mecanismo de acción de la TEC se ha propuesto que esta terapia podría actuar de forma similar a la Potenciación a Largo Plazo (LTP) y al fenómeno kindling, esto es, a través de un mecanismo general para modificar sinapsis.

Potenciación a Largo Plazo. Aumento estable y relativamente duradero de la magnitud

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