Tomores Neuro Endocrinos

INTRODUCCIÓN

Los tumores neuroendocrinos (TNE) son un grupo relativamente heterogéneo y de

escasa incidencia, representando menos 2 % del total de las neoplasias gastro

intestinales. Se consideran tumores de crecimiento lento y prolongada expectativa

de vida, con una incidencia en aumento en los últimos treinta años, especialmente

en hombres y sujetos de la raza negra, conformando un grupo de tumores en los

que no se alcanza el diagnóstico temprano. El 755 de ellos, se encuentra en fase

diseminada en el momento del diagnóstico de la enfermedad.

Desde el punto de vista de la clasificación de estos tumores, los TNE se dividen en

función de la localización, según su secreción hormonal, o mediante la llamada

clasificación de la OMS. Esta última considera aspectos tales como la

diferenciación, el tamaño del tumor, la posible invasión vascular, el índice

proliferativo o el grado de metástasis, de forma que se dividen en alto o bajo

grado o bien, en comportamiento benigno o incierto. La historia natural de estos

tumores dicta que son lesiones que se expresan en función de las alteraciones

hormonales secretadas, por su localización y, especialmente, según su porcentaje

de curación.

El manejo apropiado de este tipo de pacientes requiere un conocimiento de

múltiples aspectos clínicos y patológicos que ayudarían a identificar los pacientes

que más se beneficiarían de una terapéutica específica.

OBJETIVOS

Principal x Incrementar las tasas de supervivencia y control de los tumores

neuroendocrinos en nuestra institución.

Secundarios

x Proporcionar la terapéutica disponible basada en evidencias científicas que

sea la más conveniente para el paciente y los proveedores de salud.

x Lograr reducir las complicaciones de los tratamientos oncoespecíficos a

través de medidas de intervención.

x Promover la ejecución de trabajos de investigación que profundicen en la

caracterización de esta enfermedad.

DESARROLLO

Universo

Pacientes con tumor neuroendocrino que se diagnostique y sea tratado en nuestro

centro.

Procedencia de los pacientes

Pacientes con tumor neuroendocrino que acuden a la consulta externa del HHA y

luego son remitidas a las consultas de cirugía, endocrinología u oncología para la

atención de este tipo de enfermedad.

Criterios de admisibilidad

Todo paciente con diagnóstico de tumor neuroendocrino que se atienda en el HHA.

Criterios diagnósticos

x Manifestaciones clínicas (Tabla 1)

Manifestaciones clínicas

Neoplasia endocrina múltiple (MEN 1)

x Enfermedad hereditaria autosómica dominante, que afecta paratiroides, hipófisis y

páncreas endocrino, y en menor lugar, el carcinoide.

x Diagnóstico: 3 lesiones clásicas ó 1 en familiar con síndrome.

x Predomina hipercalcemia por hiperparatiroidismo (85-90 %) y síntomas derivados de:

• Tumores endocrinos de páncreas: (Ppoma (75-85 %), Gastrinoma (55 %),

insulinoma (21%), glucagonoma (3 %), VIPoma (1 %)

• Hipofisarios (50-80 %): prolactinoma (70 %), acromegalia (20 %)

• Otros: neoplasia suparrenal, tumores tiroides, carcinoides, lipomas

x También suele cursar con galactorrea, síndrome de Cushing, acromegalia, síndrome

carcinoide e hipoglicemia (80 % de los casos por insulinomas múltiples de páncreas)

x Causa fundamental de muerte: tumor maligno islotes pancreáticos y carcinoide de timo

Neoplasia endocrina múltiple (MEN 2)

x Enfermedad hereditaria autosómica dominante ligado a una mutación del proto-

oncogen RET, que asocia el cáncer medular de tiroides (CMT), al feocromocitoma y

a tumores de paratiroides.

x 75 % de los CMT son esporádicos, y el resto, familiar, presentándose entre la primera y

segunda década de la vida. Los CMT familiares son multicéntricos, y son más agresivos que aquellos CMT no asociados al síndrome. Los CMT esporádicos son monofocales. La

diarrea acuosa acompaña a 30 % de los casos de CMT.

Tumores endocrinos pancreáticos (TEP)

Gastrinoma

x Síndrome de exceso hormonal: Zollinger-Ellison. Hormona: gastrina.

x Localización: fundamentalmente en 2ª y 3ª porción del duodeno (peor que el

pancreático) y la unión cuello-cuerpo del páncreas.

x Malignidad: 60-90 %: metástasis ganglionares peri-pancreáticas, hepática y ósea,

generalmente en hombres entre 40-50 años con síndrome ulceroso típico.

x Síntomas: hiperacidez, dolor abdominal, diarrea, y úlceras pépticas recurrentes.

Insulinoma

x Síndrome exceso hormonal: severa hipoglucemia. Hormona: insulina.

x Porciento de malignidad: 15 %.

x Generalmente en mujeres e/45-50 años con sobrepeso y episodios de hipoglucemia.

x Se presentan con tumores mayores de 6 cm, hipersecreción de insulina: crisis de

hipoglucemia (confusión, disturbios visuales, sudores, temblores), rápido restable-

cimiento con glucosa, glucemia < 50 mg/dL.

VIPoma

x Síndrome de exceso hormonal: cólera pancreático. Hormona: VIP.

x Malignidad: 80 %: la gran mayoría se presentan en enfermedad metastásica.

Generalmente se presentan con tumores solitarios y grandes en cola de páncreas.

x Síntomas: diarrea secretoria entre 1-3 L/día con hipopotasemia grave, deshidratación y

acidosis metabólica.

Glucagonoma

x Síndrome exceso hormonal: diabetes y dermatosis. Hormona: glucagón.

x Malignidad: 60 %. Generalmente en pacientes entre 50-70 años.

x Síntomas: hiperglucemia, pérdida peso, diarrea, trastornos psiquiátricos, enfermedad

tromboembólica, eritema migratorio necrolítico. Se localizan habitualmente en

páncreas, tumores > 5 cm e invasión de cápsula pancreática y ganglionar

Somatostatinoma

x Síndrome de exceso hormonal: adelgazamiento, colelitiasis. Hormona: somatostatina.

x Malignidad: 60 %. Son muy raros. Se localizan en páncreas y duodeno, solitarios; se

diagnostican tardíamente c/metástasis en ganglios, hígado, hueso.

x Clínicamente: diarrea, litiasis biliar, diabetes, pérdida de peso, esteatorrea,

hipocloridria. La presentación duodenal se asocia a neurofibromatosis

GRFoma

x Síndrome de exceso hormonal: acromegalia. Hormona: péptido liberador de GH.

x Porciento de malignidad: 30 %.

ACTHoma

x Síndrome de exceso hormonal: Cushing ectópico. Hormona: ACTH.

x Porciento de malignidad: 95 %.

Tumor no funcionante

x Síndrome de exceso hormonal: Tumor pancreático endocrino.

x Malignidad: > 60 %. Generalmente se presentan con tumores >4 cm

PPoma (Polipéptidoma pancreático)

x Síndrome de exceso hormonal: PPoma. x Porciento de malignidad: > 60 %. Se presentan generalmente en > 50 años, con

tumores mayores de 5 cm y solitarios (excepto si se asocia con MEN 1).

x Pueden acompañarse de diarrea, pérdida de peso y úlcera duodenal.

Tumores carcinoides

Timo

x Son raros y ocurren predominantemente en hombres. Son muy agresivos e invaden

localmente. Las metástasis ocurren en más de 70 % de los casos y comúnmente a

ganglios linfáticos regionales. Se asocian a Síndrome de Cushing y MEN y muy

raramente, al síndrome carcinoide (*). Son muy frecuentes las recurrencias locales y

las metástasis a distancia ocurren en más de 30 % de los casos.

Bronquial

x Se dividen en carcinoides típicos (bajo grado) y atípicos (intermedio):

x Típicos: aparecen en la quinta década de la vida, no asociado al tabaco, localización

central en más de 60 % de los casos, indolentes en 50 % de los pacientes, se asocia a

síndrome carcinoide (*) en 5% fundamentalmente si se asocia a metástasis hepáticas.

Síntomas: hemoptisis, neumonitis obstructiva, disnea. Adenopatías al diagnóstico en 15

% y metástasis hepáticas en menos del 15 %.

x Atípicos: aparecen en la sexta década de la vida, asociado al tabaco en la mitad de los

pacientes, localización preferente es periférica, tienen mayor tamaño que los típicos,

son más agresivos. Adenopatías mediastinales al diagnóstico en 30-50 %.

Gástrico

x Ocurre en 2-4 % del total. Se acompaña de síntomas de síndrome carcinoide (*) en

cerca de 10 % de los casos. Son tres sub-tipos: El grado I y II están asociados con

estados de hipergastrinemia y gastritis crónica atrófica y generalmente tienen un curso

benigno, y solo 9 y 30 % desarrollan metástasis, respectivamente. El grado III se pre-

senta sin hipergastrinemia, con curso más agresivo y 54-66 % desarrollarán metástasis.

Apéndice

x Se presentan en pacientes de 40-50 años, incidental,

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