Trabajo practico - Proceso de atencion

Caso clínico n° 6 ALEJANDRA BUSTOS RAMIREZ

Sexo: Hombre    Edad: 90 años    Profesión: Albañil jubilado    País: España

Motivo de consulta: Paciente que en los últimos 10 días está más desorientado, con trastorno de conducta y peor movilidad, precisa pañal por incontinencia; en los últimos 2 días presenta tos, expectoración y disminución de ingesta, sin fiebre. Antecedentes personales: -No alergias conocidas - Prostatismo -Déficit de Fólico y B12 -Deterioro cognitivo -ITU hace 3 meses TTº habitual: Fólico, B12, Tamsulosina.

1. VALORACIÓN GENERAL

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Sexo: Masculino

Pulso: Fuerte  – Débil – Regular - Irregular 

Piel: Color: Normal__ Pálida__ Cianótica__ Ictericia__ Otras_____________________________________________ 

Edemas: Si   No  Descripción/Localización: __________________________________________________________

Lesiones: Si No  Descripción/Localización: ___________________________________________________________

Prurito: Si No Descripción/Localización: _____________________________________________________________

Enfermedades graves /operaciones: Si   No  Cuales: 

Secuelas: Si    No Especificar:

Tabaquismo     Abuso de Alcohol__ Cafeísmo __ Uso de sustancias Toxicas

  Diabetes_           HTA         Alergias__                          especificar: ________  

1. VALORACIÓN POR NECESIDADES

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

Respiración: P.A: _____ F.C: ______ F.R:______ 

Calidad: Normal__ Superficial__ Rápida__ Otros__ 

Ruidos a la Auscultación: Si No Descripción/Localización: _______________________________________________ 

Tos: Si No 

Secreciones: Si No 

Dolor al Respirar: Si No

Tabaco: Si No lo dejó__ Fecha:

Consumo: <1 Paquete/día __ 1-2 Paquetes al día __ >2 Paquetes/día Otras Drogas: Si No Tipo_____________________ Uso: _______________________________________________ 

¿Tiene alguna alergia respiratoria? Si No ¿De que tipo?________________________________________________ 

1. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Peso: 86 kg Talla: 170 cm

Ingesta Habitual: Desayuno__ Comida__ Merienda__ Cena__ 

Dieta Especial: Si  

Tipo de Dieta: Basal con líquidos espesados 

Ingesta de Líquidos: < 1 Litro/día x  1-2Litros/día __ >2Litros/día __ 

Intolerancia a los Alimentos: Si x   ¿Cuáles?  Alimentos sólidos y líquidos

Apetito: Normal__ Disminuido __ Aumentado   Nauseas __ Vómitos  Fluctuación de Peso (últimos 6 meses): Si   No 

Kg ganados/perdido:  

Problemas de masticación: si   no

Usa prótesis dental Si   No    Superior__ Inferior__ 

Deglución: Si    No    Sólidos__ Líquidos x   Ambos __ 

Digestión: Si    No    Tipo: Gases __ Ardor __ Pesadez __ Dolores__ Otros__ 

¿La Piel está Hidratada? (cuando se pellizca, ¿la marca dura un rato?)  Sí   No

¿Come entre comidas?: rara vez__ con frecuencia __ con mucha frecuencia __ 

¿Necesita ayuda?: preparar la comida __ comer __ trocear los alimentos __ 

1. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

 Intestinal: Frecuencia: Estreñimiento __ Diarrea __ Incontinencia __ Ostomia: Si   No 

Tipo: ______________________Autocuidado: Si   No

Problemas de: Hemorroides__ Sangrados__ Heces Negras__ Otros__ 

Uso de Laxantes o Rutinas: Si   No    Ayudas Empleadas: ____________________________ 

Urinaria: Frecuencia: _______________ Disuria __ Nicturia __ Hematuria __ Retención __ Incontinencia __ Pañal __ 

Color: Amarillo Claro__ Amarillo Oscuro __ Naranja __ Rojo __ 

¿Ha sufrido alguna enfermedad urinaria?:  Sí    No ¿Cuál?: _________________________ 

Sonda Vesical: __ Fecha ultimo sondaje: _________________________ 

Cutánea: Sudoración Cutánea: Si    No          Sudoración Profusa: Si    No

Menstruación: Regular__ Irregular__ Abundante__ Dolorosa__ Secreciones Vaginales: aspecto_____________________________ ¿son abundantes? Sí    No

¿Tiene molestias (fuera de la menstruación)?: Sí    No

1. NECESIDAD DE MOVERSE MANTENER UNA BUENA POSTURA

Expresión Facial: Adecuado__ Alerta__ Inexpresivo__ Hostil__ Inadecuado__ 

Comportamiento motor: Inhibición__ Agitación __ Temblores __ Rigidez __ Incoordinación __ Inquietud__ Tics  Postura: Erecto __ Decaído __ Modo de andar: Normal __ Acelerado __ Tambaleante __ Lento __ 

Limitaciones físicas: temporales__ permanentes__ ¿Cuáles?:________________________________ 

Aparatos de Ayuda: Ninguno__ Bastón__ Muletas__ Andador__ Otros__ 

Vértigo: Sí     No         ¿Siente dolor o rigidez articular? Sí    No

¿Hace ejercicio? Si     No     Tipo: ________________ ¿Cuánto tiempo?: ____________________

¿Practica algún deporte? Sí      No ¿Cuál?: __________________________________________

1. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Horas de sueño nocturno: ______________________ Otros descansos: __________

Problemas de Sueño: Al Inicio __ Interrumpido__ (nº de veces: ___) Despertar temprano__ Sueño Excesivo__ Pesadillas __ (tipo _______________________________)

Sensación después de dormir: descanso__ cansado__ confuso__ otros__ Factores que alteran el sueño: _________________________ 

Ayudas para favorecer el sueño: lectura__ baño__ fármacos__ otros__

1. NECESIDAD DE VESTIRSE ADECUADAMENTE

Actualmente ¿es capaz de vestirse por sí misma? Si No con limitaciones __ 

Alergias a determinados tejidos __ ¿Cuáles?: ____________________________________ 

¿Qué importancia da a su aspecto? Poca __ Bastante __ Mucha __ ¿Su forma de vestir es adecuada al lugar, estación y circunstancias? Sí   No

Otros datos de interés

1. NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Temperatura Corporal: Normal __ Hipotermia __ Hipertermia __ Tº:______ 

Sudoración Subcutánea: Si    No 

¿Están fríos sus pies y/o manos? Sí    No

¿Si fuese necesario sería capaz de mirarse usted mismo la Tº? Sí    No

1. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Hábitos de higiene corporal: Baño__ Ducha__ Frecuencia: ____________________________ Autónomo__ Necesita ayuda: Si    No 

Especificar __________________________________ 

Descuidado en: Cabello __ Dientes __ Uñas __ 

Su piel es: Seca__ Grasa__ ¿Ha notado alguna lesión( úlcera, eccema…)

Descríbalo UPP grado 2 en talón derecho 

 Sus cabellos son: ¿secos?__ ¿grasos?__ ¿se rompen con facilidad? __ 

¿Tiene últimamente tendencia a perder el pelo? Sí    No

1. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

Niveles de conciencia y actitud frente al entorno:

Somnoliento __ 

Confuso __

Apático __

Hipervigilante __

 Distraído __

Fluctuante __

No responde a estímulos _____Solo sigue instrucciones _______

Orientación:

Espacio:

Tiempo:

Persona:

Localización de la percepción: Interna__ Externa__ 

Sentidos corporales:

Vista:

Oído:

Gusto:

Tacto:

Olfato:

Auto descripción de sí mismo: Alegre__ Triste__ Confiada__ Desconfiada__ Tímida__ Inquieta__ Sobrevaloración de logros__ Exageración de logros__ Infravaloración __ 

Autoevaluación general y competencia personal: Positiva __ Negativa __ 

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