Trasplante De Pancreas

Transplante de páncreas

Palabras clave: diabetes, trasplante, complicaciones quirúrgicas, retinopatía, vasculopatía, nefropatía

En la primera parte del siglo veinte, muchos grupos de investigadores trataron de aislar la insulina de otras proteínas digestivas del páncreas. En 1921, Fredrick Banting y su asistente Charles Best tuvieron éxito en la purificación de la insulina y el tratamiento contra la diabetes. Por primera vez, los pacientes con diabetes tipo1 podrían vivir bien hasta la edad adulta. En 1966, el primer trasplante simultaneo de riñon y páncreas, en el mundo, se realizó en una mujer de 28 años con diabetes e insuficiencia renal en la Universidad de Minnesota por Kelly y Lillehei. En los siguientes 45 años, el trasplante simultaneo de páncreas y riñon ha sido adoptado como el tratamiento definitivo contra diabetes tipo 1 complicada por la enfermedad renal en estado terminal. El trasplante de páncreas también se utiliza para tratar diabetes tipo 1 sin insuficiencia renal en pacientes que tienen complicaciones con amenaza de vida, como la hipoglucemia asintomática grave. Cada vez más, los trasplantes de páncreas han empezado a reconocerse como un tratamiento benéfico para los pacientes sin obesidad con diabetes tipo 2 y sus complicaciones. Aproximadamente el 6% de los trasplantes de páncreas se han utilizado para el tratamiento de dibetes tipo 2. El trasplante de páncreas se utiliza comúnmente en combinación con el trasplante de riñon (simultáneamente páncreas y riñon, o SPK) también se pueden realizar después del trasplante de riñon (páncreas después de riñon o PAK) o aislados (solo páncreas o PA). El objetivo del trasplante de pancreas es mantener una euglucemia libre de insulina exógena. El control intensivo de la azúcar en sangre con la administración de insulina puede retrasar y alentar las complicaciones de la diabetes pero no puede revertirlos. Por otro lado, el trasplante de páncreas ofrece un excelente control de glucemia libre de la administración de insulina exógena, mejorando la calidad de vida y reduciendo las complicaciones asociadas con la diabetes.

Donantes de páncreas.

Los trasplantes de páncreas alcanzaron el número de 1484 en el 2004. Desde entonces el volumen de páncreas ha ido disminuyendo. La gran mayoría de los trasplantes de páncreas provienen de donantes con muerte cerebral. Aunque algunos centros aceptan donadores después de una muerte cardiaca, esos donadores representan menos del 5% del total de trasplantes.

Además, desde el año 2000, se han realizado aproximadamente 20 trasplantes de donadores vivos (basado en Organ Procurement and Transplantation Network data as of November 1, 2011). El ideal donante de páncreas es menor de 30 años con un índice de masa corporal menor de 25. Un análisis retrospectivo del scientific Registry of Transplant Recipients fue realizado para calcular el índice de riesgo en donantes de páncreas. Diez variables de los donantes y el tiempo de isquemia fría fueron identificados como factores de riesgo para la pérdida de injertos. Los factores de los donantes que más se relacionan con un peor pronóstico fue aumentando con la edad, las donaciones después de una muerte cardiaca, la raza afro-americana y un alto IMC. Hay multiples posibles explicaciones para la disminución el total de trasplantes de páncreas, pero la subutilización de los donadores potenciales es un problema persistente. Aproximadamente el 20 al 25% de los donadores potenciales de órganos son usados para el trasplante de páncreas, pero una número muy largo de donadores potenciales se negaron por razones que son difíciles de explicar. El uso de un grupo de donadores potenciales de páncreas que cumplen los criterios clínicos típicos de corta edad y bajo peso corporal puede aumentar el volumen de trasplante de páncreas hasta en un 30%.

Procedimiento quirúrgico.

El aloinjerto del páncreas generalmente se realiza en la fosa iliaca derecha y recibe el flujo arterial de la arteria iliaca. Antes de la implantación, un conducto Y de la arteria iliaca donante es anastomosado con la arteria mesentérica superior y la esplénica del injerto. El drenaje venoso y exocrino del páncreas son dos técnicas primarias que se consideran durante el trasplante de páncreas. La vena porta del aloinjerto del páncreas puede ser anastomosada con la vena porta o iliaca (drenaje sistémico venoso) del receptor. Las secreciones exocrinas pueden drenarse hacia el intestino o a la vejiga.

Porta contra drenaje venoso sistémico.

La mayoría de los aloinjertos del páncreas usan los vasos ilíacos para la entrada y salida del flujo vascular. El drenaje sistémico venoso puede ser asociado con tasas bajas de trombosis. Por otro lado, el drenaje venoso porta imita la fisiología natural al permitir la degradación de primer paso de la insulina en el hígado.

El drenaje venoso sistémico del aloinjerto del páncreas se ha asociado con un incremento en los niveles periféricos de la insulina y teóricamente niveles inferiores de insulina portal. Se piensa que la hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente del aumento de la enfermedad isquémica cardiovascular. El drenaje venoso pancreático en el hígado por la vena porta se cree que reduce los niveles de insulina circulante y ofrece una ventaja metabólica. De hecho, el drenaje venoso porta se asocia con niveles más altos de colesterol y el drenaje venoso sistémico se asocia con hiperinsulinemia leve y un aumento de la resistencia a la insulina. El metabolismo de la glucosa no se ha visto afectado por la ruta del drenaje venoso cuando comparamos pacientes que recibieron trasplante SPK o trasplante de riñon solo, controlando los efectos de inmunosupresión. Cualquier riesgo que represente la hiperinsulinemia periférica is more than likely offset by long-term euglycemia. En general, el drenaje portal venoso no proporciona una ventaja significativa sobre el drenaje venoso sistémico.

Drenaje en la vejiga contra drenaje entérico

Durante la cirugía la cabeza del páncreas se coloca debajo de la pelvis, ya sea drenaje exocrino en vejiga o entérico. El drenaje entérico permite la liberación de las secreciones pancreáticas hacia el intestino y se piensa que fisiológicamente es más ventajoso. Desafortunadamente, las complicaciones con la duodenoyeyunostomía de lado a lado pueden ser potencialmente mortales. La pérdida de la anastomosis entérica requiere exploración quirúrgica y pueden necesitar pancreatectomia del aloinjerto. Para mitigara algunos de los riesgos asociados con el drenaje entérico, algunos grupos realizaron Roux-en-Y duodenojejunostomia. Además,

...