Tratamiento De Px Con EVC

Rehabilitación del ACV: evaluación, pronóstico y tratamiento

Ángel Arias Cuadrado

Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Comarcal de Valdeorras

Tratamiento rehabilitador. Plan terapéutico

Antes de entrar en la descripción de la rehabilitación del ACV, conviene detenerse en dos conceptos en relación con esta patología. Por una parte, el punto débil de la rehabilitación del ACV y neurológica en general es que existen muchos métodos propuestos sin que ninguno haya demostrado ser superior a los demás. Ante una multiplicidad de técnicas se entiende que ninguna es del todo eficaz. Las tendencias actuales parecen apoyarse en el fenómeno de plasticidad neuronal, como en la rehabilitación orientada a tareas.

Tampoco la intensidad idónea de la terapia ha sido determinada, se recomienda que oscile entre 30-60 minutos de fisioterapia y 30-60 minutos de terapia ocupacional al día, sin haber podido demostrarse mayor beneficio con programas más intensivos.

El segundo concepto alude a la utilidad de la rehabilitación en la reparación lesional. ¿Se puede demostrar dicha utilidad? Como expone Sánchez Blanco en el manual de la SERMEF, según Dobkin, experimentos con modelos animales y estudios neurofisiológicos muestran que la neuroplasticidad inducida por la experiencia desarrolla las terminaciones dendríticas que comunican con otras neuronas fortaleciendo las conexiones sinápticas, lo que aumenta la excitabilidad y el reclutamiento de neuronas en ambos hemisferios; además, los estudios de neuroimagen funcional muestran la evolución de la actividad cerebral en ambos hemisferios en pacientes que mejoran sus habilidades funcionales a través del entrenamiento.

El proceso de rehabilitación está indicado ante ACV estables o establecidos y se ha de iniciar de forma precoz. Se considera ACV estable si la clínica permanece sin cambios más de 24 horas para los de territorio carotídeo y más de 72 horas para los vertebro basilares. El ACV establecido o permanente se considera a las 3 semanas. No está indicado iniciar la rehabilitación (entendida en su enfoque de tratamiento de los déficit) en los ACV progresivos o en evolución (progresión de síntomas en presencia del médico o en las 3 horas previas a la última valoración neurológica), pero esto no exige que la primera valoración que realice el médico rehabilitador se deba retrasar al momento de la estabilización, ya que conocer los cambios evolutivos a mejor o a peor en los primeros días tiene un interés pronóstico, como ya se ha mencionado, y además se pueden iniciar tempranamente medidas encaminadas a minimizar las complicaciones.

En pacientes sin capacidad de aprendizaje sólo estará indicada una rehabilitación pasiva de cuidados “paliativos”. Desde un punto de vista temporal, podemos estructurar la rehabilitación en 3 periodos. Los objetivos que se enumeran en cada fase corresponderían a un paciente ideal con evolución temprana favorable. En función de la situación del paciente habrá que adaptarse y es posible que algunos de los siguientes aspectos carezcan de indicación, así como en los pacientes con mala evolución no será factible avanzar en todas las fases de tratamiento:

Periodo agudo (Facidez o hipotonía)

Comprende el curso inicial desde la instauración del ACV y su signo más determinante es la hipotonía. Suele ser el tiempo que el paciente permanece encamado. Sus objetivos son los siguientes:

» Evitar trastornos cutáneos y respiratorios mediante colchón antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios respiratorios.

» Prevenir actitudes viciosas (hipertonía postural, hombro doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis.

» Movilizaciones pasivas lentas de amplitud máxima seguidas de esquemas funcionales normales en ambos hemicuerpos.

» Iniciar equilibrio de tronco y sedestación.

» Estimulación sensorial del hemicuerpo afecto.

»Descargas articulares

»Fortalecimiento de hemicuerpo afectado

» TO=Aprendizaje de automovilización y transferencias.

» TO= Adquirir autonomía elemental en cama

»TO= Esquema corporal y estimuación sensorial

Periodo subagudo (espasticidad)

Se identifica con la aparición de espasticidad e hiperreflexia, y normalmente va acompañado de recuperación motora en los casos favorables, por lo que marcará el inicio de la fase de trabajo activo por parte del paciente para la recuperación de fuerza y coordinación. Es la fase de rehabilitación propiamente dicha y más importante, al tratarse del momento en que el paciente puede intervenir de forma activa con propósito de recuperación del déficit y/o funcional. La duración habitual es de unos 3 meses, pero cada caso es diferente y vendrá definida por la exploración física y la observación de cambios, más que por un criterio temporal estricto.

» Corrección de deformidades ortopédicas ya instauradas con indicación de ortesis.

» Técnicas de regulación de la espasticidad (AGF=calor, masoterapia)

» Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones pasivas, progresando a movimientos activos-asistidos de lado parético y potenciación muscular

» Reeducación propioceptiva y de la coordinación

»Uso de técnicas neurológicas

» Reeducación del equilibrio en bipedestación

» La electroestimulación según unos autores puede estar indicada, por ejemplo para prevenir el hombro congelado asociado al ACV, pero otros la desaconsejan. Al no haberse demostrado su utilidad en el ACV, no entra dentro de las recomendaciones habituales y sólo se contempla en casos específicos, a criterio del rehabilitador. Sí puede ser útil la electroterapia con fines analgésicos.

» Estimulación sensorial del hemicuerpo afectado.

» Ejercicios para la parálisis facial.

» TO= orientada a las AVD personales básicas y AVD instrumentales.

»TO= uso de técnicas neurológicas

»TO= trabajo sobre percepción y cognición

Periodo de estado (Recuperación aparente)

Es el tratamiento una vez se ha alcanzado la estabilidad del cuadro. La recuperación a partir de este momento será relativa, de manera que el esfuerzo terapéutico ya no irá encaminado a la recuperación del déficit perdido sino a la adaptación a la situación funcional que resta y del entorno del paciente.

» Continuar la terapéutica previa, progresando en la potenciación muscular

» Técnicas de recuperación de la marcha (según la evolución, se puede iniciar en la fase anterior)

» Reevaluación de ortesis funcionales

» Valoración del uso de ayudas técnicas

»Eliminar sincinecias

»Disociación de cinturas

»Fortalecimiento ambos hemicuerpos

»TO= trabajar motricidad fina y coordinación

»TO= reintegración del paciente a actividades cotidianas, manejo de la discapacidad.

Debemos tener en mente siempre la consecución de unos objetivos muy claros en la rehabilitación, que hacen que las terapias indicadas en cada fase a veces trasciendan su momento teórico de aplicación y se solapen entre los tres periodos. No hay que olvidar que la rehabilitación es siempre individualizada y que ningún paciente evoluciona igual que otro ni desde el punto de vista funcional global ni tampoco en sus déficits aislados. Así, siguiendo un criterio más práctico que el esquema temporal, para establecer el plan terapéutico de nuestro paciente podemos plantearnos cuatro objetivos en el tratamiento del ACV estabilizado:

» Prevención y tratamiento de las complicaciones

» Mantener o recuperar las funciones orgánicas

» Recuperar las capacidades funcionales perdidas

» Adaptación a las funciones residuales

Recuperar las capacidades funcionales perdidas

Constituye el inicio de la rehabilitación propiamente dicha.

En muchos casos la función deficitaria, como por ejemplo la marcha, se trata además con medidas orientadas a subsanar no un déficit funcional sino un síntoma que constituya una limitación para la misma. Así, el tratamiento de la espasticidad y de sus complicaciones como las rigideces, se debe controlar como se ha descrito en el punto anterior mediante posturas preventivas, cinesiterapia, el uso de fármacos antiespásticos sistémicos o locales y con ortesis o férulas, de forma que se minimice su repercusión negativa sobre la deambulación.

Rehabilitación motora

La parte fundamental y de mayor esfuerzo para el paciente es la recuperación de la motricidad. Según la localización de la lesión no sólo la fuerza sino también el equilibrio y la coordinación se ven afectadas, como en los casos de las ataxias y las apraxias, de modo que el enfoque terapéutico se suele hacer de manera conjunta.

La alteración espástica y sensitiva, especialmente en el caso de la propioceptiva, y de la percepción en casos de anosognosia o heminegligencia, influyen en la recuperación de los esquemas motores del paciente y son tenidas en cuenta a la hora de diseñar el programa terapéutico.

Clásicamente han ido surgiendo escuelas proponiendo métodos de tratamiento específicos para patología neurológica basados en el trabajo del sistema neuromuscular junto a la estimulación de los propioceptores. Estas técnicas de reeducación propioceptiva o reprogramación sensorio motriz han gozado de mayor o menor aceptación según las épocas sin que exista una base científica que demuestre la preponderancia de unas frente a otras.

La base de muchas de ellas es la existencia de una respuesta refleja inhibidora o facilitadora ante

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