Trauma craneo encefálico

Las lesiones craneoencefalicas estan entre los tipos

de trauma mas comunes que se presentan en los

Departamentos de Urgencias. Muchos pacientes

con lesiones craneoencefalicas severas fallecen antes de

llegar al hospital; de hecho, cerca del 90% de las muertes

prehospitalarias relacionadas con trauma tienen una lesion

craneoencefalica. Aproximadamente, 75% de pacientes con

una lesion craneoencefalica que reciben atencion medica

pueden categorizarse como lesiones leves, el 15% como

moderadas y el 10% como severas. Los datos mas recientes

de los Estados Unidos estiman que 1.700.000 traumas

craneoencefalicos (TCE) ocurren anualmente, incluyendo

275.000 hospitalizaciones y 52.000 muertes.

Los sobrevivientes de TCE quedan frecuentemente con

discapacidades neuropsicologicas cuyas consecuencias son

trastornos que afectan el trabajo y las actividades sociales.

Se estima que cada ano, en los Estados Unidos, de 80.000 a

90.000 personas experimentan discapacidad a largo plazo

como consecuencia de una lesion craneoencefalica. En

un pais europeo promedio, como por ejemplo Dinamarca,

aproximadamente 300 individuos por millon de habitantes

sufren lesiones craneoencefalicas moderadas a severas

cada ano y mas de un tercio de estos individuos requieren

rehabilitacion por su lesion craneoencefalica. Dadas estas

estadisticas, queda claro que incluso una pequena reduccion

en la morbilidad y en la mortalidad posteriores a lesiones

cerebrales puede tener un enorme impacto en la salud publica.

El objetivo primario del tratamiento de pacientes con

TCE es la prevencion de la lesion cerebral secundaria. La

forma mas importante de limitarla y, por ende, mejorar

los resultados en estos pacientes consiste en asegurar una

adecuada oxigenacion y mantener la presion arterial en

niveles adecuados que garanticen una buena perfusion

cerebral. Luego de manejar los ABCDE, aquellos pacientes

en quienes el examen clinico ha demostrado que tienen

un trauma craneoencefalico y que requiere el cuidado en

un centro de trauma deben ser trasladados sin demora.

Si existe capacidad de resolucion neuroquirurgica, es

fundamental identificar cualquier lesion con efecto de

masa que requiera evacuacion quirurgica y este objetivo se

logra mejor mediante la obtencion rapida de una tomografia

computarizada (TAC) de la cabeza. La obtencion de la

TAC no debe retrasar el traslado del paciente a un centro

de trauma en el que se pueda realizar una intervencion

neuroquirurgica inmediata y definitiva.

El triage para un paciente con lesion cerebral depende

de que tan severa sea esta y de cuales hospitales se hallan

disponibles en esa comunidad. Los hospitales sin cobertura

neuroquirurgica deben asegurarse de tener acuerdos de

traslados vigentes previamente concertados con hospitales

de mayor nivel de atencion. En el curso del tratamiento es

necesario consultar tempranamente con un neurocirujano.

El n CUADRO 6-1 proporciona listas con informacion clave

para comunicarse con un neurocirujano sobre un paciente

con TCE.

[pic 1]

La revision de la anatomia craneal incluye el cuero cabelludo,

el craneo, las meninges, el encefalo, el sistema ventricular y

los compartimientos intracraneales (n FIGURA 6-1).

CUERO CABELLUDO

Debido a la generosa irrigacion del cuero cabelludo,

las laceraciones de este pueden derivar en una perdida

sanguinea mayor, en shock hemorragico e incluso en la

muerte. Los pacientes que son sometidos a traslados por

tiempo prolongado se encuentran en riesgo particular de

sufrir este tipo de complicaciones.

CRÁNEO

La base del craneo es irregular y su superficie puede

contribuir a lesiones cuando el cerebro se mueve dentro

del craneo durante la aceleracion y la desaceleracion que

tiene lugar en el momento del evento traumatico. La fosa

anterior alberga los lobulos frontales, la fosa media, los

lobulos temporales, y la fosa posterior contiene la parte

mas baja del tallo cerebral y el cerebelo.

Meninges

Las meninges cubren el cerebro y consisten en tres capas:

la duramadre, la aracnoides y la piamadre (n FIGURA 6-2).

[pic 2]

La duramadre es una membrana fibrosa que se adhiere

firmemente a la superficie interna del craneo. En sitios

especificos, la duramadre se divide en dos “hojas” que

envuelven los senos venosos largos, que proporcionan

el mayor drenaje venoso del cerebro. En la linea media,

el seno sagital superior drena en los senos transversos y

sigmoideos bilateralmente, que suelen ser mas largos en

el lado derecho. Las laceraciones de estos senos venosos

pueden causar una hemorragia masiva.

Las arterias meningeas se situan entre la duramadre y la

superficie interna del craneo, en el espacio epidural. Las

fracturas craneales sobre ellas pueden lacerar esas arterias

y causar un hematoma epidural. El vaso meningeo mas

frecuentemente lesionado es la arteria meningea media

que se localiza sobre la fosa temporal. Un hematoma en

expansion por lesion arterial en esta localizacion puede

llevar a un rapido deterioro y a la muerte. Los hematomas

epidurales tambien pueden ser consecuencia de lesiones de

los senos durales y de fracturas craneales, estos tienden a

expandirse lentamente y ejercen menos presion en el cerebro

subyacente. No obstante, la mayoria de los hematomas

epidurales constituyen emergencias que amenazan la vida

y deben ser evaluados por un neurocirujano lo mas pronto

posible.

Por debajo de la duramadre se encuentra una

segunda capa meningea: la aracnoides, una capa fina

y transparente. Dado que la duramadre no se halla

unida a la aracnoides subyacente, existe un espacio

potencial entre estas capas (el espacio subdural), en el

cual puede tener lugar una hemorragia. En la lesion

craneoencefalica pueden desgarrarse las venas que

comunican la superficie del cerebro con los senos venosos

dentro de la duramadre, lo que conducira a la formacion

de un hematoma subdural.

La tercera capa, la piamadre, se halla firmemente adherida

a la superficie del cerebro. El liquido cefalorraquideo (LCR)

llena el espacio entre la capa hermetica de la aracnoides y la

piamadre (el espacio subaracnoideo) y sirve para amortiguar

el cerebro y la medula espinal. La hemorragia hacia este

espacio lleno de liquido (hemorragia subaracnoidea) esta

frecuentemente acompanada de contusion cerebral y de

lesiones de los vasos sanguineos mayores en la base del

cerebro.

ENCÉFALO

El encefalo comprende el cerebro, el tallo cerebral y el

cerebelo. El cerebro esta compuesto por los hemisferios

derecho e izquierdo separados entre si por la hoz del

cerebro. El hemisferio izquierdo contiene los centros del

lenguaje en virtualmente todas las personas diestras y

en mas del 85% de las personas zurdas. El lobulo frontal

controla las funciones ejecutivas, las emociones, la funcion

motora y, en el lado dominante, las expresiones del habla

(areas motoras del habla). El lobulo parietal dirige la funcion

sensorial y la orientacion espacial, el lobulo temporal regula

ciertas funciones de la memoria y, el lobulo occipital es el

responsable de la vision.

El tallo cerebral esta compuesto por el mesencefalo, la

protuberancia anular y el bulbo raquideo. El mesencefalo

y la parte superior de la protuberancia albergan el sistema

reticular activador que es responsable por el estado de

alerta. Los centros vitales cardiorrespiratorios residen en el

bulbo raquideo, que se extiende hacia abajo para conectarse

con la medula espinal. Aun pequenas lesiones del tallo

cerebral pueden asociarse con deficits neurologicos

severos.

El cerebelo, responsable principalmente de la

coordinacion y del equilibrio, se proyecta posteriormente

en la fosa posterior y se conecta con la medula espinal, con

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