Caso Clínico Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE)

Introducción

El estudio del caso clínico es una herramienta útil que sirve de metodología de aprendizaje para los estudiantes de enfermería, ya que por medio de este podemos poner en práctica todo lo que hemos aprendido en clase y a su vez permite que el profesor realice una evaluación objetiva de la facultad del estudiante.

Es por eso que para llevar a cabo lo antes dicho, se realizará un estudio de caso en el servicio de sala de parto del hospital “Dr. Israel Ranuarez Balza” en San Juan de Los Morros estado Guárico para así llevar a la práctica el manejo de enfermería en este servicio y también puedan formarnos en cuanto a todos los cuidados que necesitan las pacientes recluidas en esta unidad.

Para poder llevar a cabo esto debemos seleccionar una paciente de este servicio valorar según las necesidades para emplear el proceso de atención de enfermería en sus cinco etapas correspondientes; valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Al fin de obtener información sobre la patología y sus manifestaciones clínicas según esto, tomamos una teoría de enfermería que se adapte a las necesidades del caso en estudio.

Es por eso que el siguiente estudio habla de los cuidados de enfermería con un diagnóstico médico aborto incompleto el cual se le realizará intervención para una limpieza uterina, ésta paciente será valorada por la estudiante para aplicar los cuidados de enfermería inmediatos.

Para atender sus necesidades me basé en el modelo conceptual de la teorizante Dorothea Orem.

CAPÍTULO I

Objetivo General

Aplicar el proceso de enfermería en sus cinco etapas correspondientes a una paciente recluida en el área de sala de parto del hospital “Dr. Israel Ranuarez Balza”. En San Juan de Los Morros estado Guárico con un diagnóstico médico de aborto incompleto; fundamentado en los cuidados de enfermería de Dorothea Orem.

Objetivos Específicos

1. Valorar al usuario de manera céfalo caudal a fin de obtener datos subjetivos y objetivos.

2. Formular los diagnósticos de enfermería en base a los problemas ralaes y de riesgo que presente el usuario.

3. Planificar las acciones de enfermería de acuerdo a los problemas encontrados en el usuario con el fin de mejorar su estado de salud.

4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

5. Evaluar los resultados obtenidos con la finalidad de verificar si ha mejorado el estado de salud del usuario con las acciones de enfermería.

CAPÍTULO II

Anatomía y Fisiología del órgano afectado

El útero también denominado matriz es el órgano de la gestación y el mayor de los órganos del aparato reproductor femenino, de la mayoría de los mamíferos incluyendo los humanos es un órgano muscular, hueco en forma de pera extraperitonial, situado en la pelvis mayor de la mujer que cuando adopta la posición en anteversión se apoya sobre la vejiga uterina por delante, estando el recto por detrás situado entre la vagina y las trompas de Falopio, aloja a la blástula que se implanta en el endometrio dando comienzo a la gestación; el útero consta de un cuerpo base o fondo, un cuello o cérvix y una boca. Está suspendido en la pelvis y se coloca con la base dirigida hacia arriba y hacia delante, y el cuello dirigido un poco hacia atrás está conectado con la vagina por medio del cérvix en cada uno de sus lados hay un ovario que produce óvulos o huevos, que llegan a él a través de las trompas de Falopio. Cuando no hay embarazo el útero mide 17.6 cm de longitud, 5 cm de anchura aunque el útero es un órgano muscular posee un revestimiento de material glandular blando que durante la ovulación se hace más denso momento en el cual está listo para recibir un óvulo fecundado.

Etiología del Aborto Incompleto

• Causas ovulares.

• Implantación anormal del cordón.

• Anormalidades placentarias.

• Infecciones uterinas.

• Desórdenes inmunológicos.

Causas Ovulares: son las más frecuentes (50 a 80%), provocan abortos tempranos, no son reconocidos por la gestante, se deben a alteraciones cromosómicas, los más frecuentes: trisomia 21, triploidías, polipòidias, mosaicismos.

Formación Anormal de la Placenta: edema de la vellosidad corial, hiploplasia de la vellosidad corial. Anomalías del cordón, disfunción endocrina del trofoblasto por insuficiencia del cuerpo luteo, placentación defectuosa, hematomas, subcorionico y separaciones corioamnioticas.

Causas maternas, infecciones uterinas específicas: torch, listerosis, brucelosis tifoidea, T.B.C., clamydia micoplasma, etc.

Infecciones Agudas: toxemia hiperpirexia, inmunológicas: incompatibilidad RH, ABO alteraciones orgánicas graves, hipatopatías, nefropatías, cardiopatías, HTA, etc., trastornos carenciales: desnutrición, avitaminosis, etc., trastornos endocrinos. Diabetes mellitus, insuficiencia del cuerpo luteo, alteraciones tiroideas, etc.

Aborto Causas Maternas: alteraciones uterinas, malformación congénita, utero unicorme, bicorne, etc., utero hipoclasico o displasico, secuelas quirúrgicas, locales o vecinas, bridas, adherencias, sinequias endouterinas, consecutivas a logrados muy profundas, infecciones intrauterinas, tumores, miomas, pólipos etc., insuficiencia del orificio cervical interno. Deficiente preparación del endometrio y decidua.

Aborto Causas Maternas: agresiones extrínsecas: agentes anestésicos, inhalatorias agentes antineoplásicos, agentes físicos: radiaciones agentes teratogenos: drogas, tóxicos, intervenciones quirúrgicas: apendicitis, quistes de ovarios o pedículo torcido, traumatismo directo, toxicomonías: alcohol, tabaco, drogas.

Aborto Causas Paternas: alteración del semen como oligoespermia, azospermia, toxicomonías, alcohol, tabaco, drogas, trastornos endocrinos.

Aborto: interrupción espontánea o inducida del embarazo antes que el feto haya alcanzado un grado suficiente de desarrollo como para poder sobrevivir fuera del útero.

Tipos de Aborto

El manejo adecuado de los abortos depende de una correcta clasificación clínica de acuerdo a sus signos y síntomas.

Aborto espontáneo: es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no viable. El límite de la viabilidad es un concepto dinámico desplazándose a edades gestacionales cada vez menores productos de los avances en los cuidados intensivos neonatales. Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 gr., o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea.

Amenaza de aborto: presencia metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico, hipogástrico en una gestación potencialmente variable.

Incidencia: de cada cinco mujeres embarazadas una a dos presentará sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De éstas l la mitad tendrá una pérdida reproductiva al momento de la presentación es posible verificar si e trata de una gestación potencialmente viable (amenaza de aborto), o de una gestación no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsión del feto y/o placenta) aun no se ha consumado, lo que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes.

Diagnóstico: sangrado genital de cuantía variable con o sin dolor cólico hipogástrico (semejante al dolor de menstruación).

No hay historia de eliminación de tejido ovular o fetal ni de pérdida de líquido amniótico: síntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen físico tal paciente se encuentra en buenas condiciones generales a febril y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En los espéculos copia se observa sangre que escurre a través del cérvix uterino. El examen pélvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un útero globoso aumentado de tamaño consistente con la amenorrea y sensibilidad uterina escasa o ausente.

Diagnóstico Diferencial

1. Condiciones Benignas o Malignas del Tracto Genital Inferior: un examen físico acucioso (no obviar especuloscopia) permite diagnosticar causas ginecológicas generales que se pueden presentar en el curso de un embarazo se trata según la etiología encontrada.

2. Metrorragia Disfuncional: con el antecedente de un periodo de amenorrea previo puede confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos similares al examen físico estigmas de anovulación (dependiendo del tiempo y severidad del caso) no hay síntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la posibilidad de una compilación de la gestación.

3. Embarazo Ectópico: debe ser considerado en todo paciente en edad fértil que se presente con metrorragia y dolor. El cuadro clásico es poco frecuente por lo que es necesario un alto índice de sospecha. El diagnóstico se basa en la clínica, la ultrasonografía ginecológica y la medición de su unidad beta HCC.

4. Mola Hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en más de un 95% de los casos. Ocasionalmente la eliminación de tejido molar característico (vesicular) sugiere al diagnóstico al examen pélvico puede detectarse un útero aumentado de tamaño mayor al esperado para esa edad gestacional (50% de los casos) y la presencia de quistes tecaluteínicos en las regiones anexiales (30% de los casos) hiperémesis, pre-eclampsia antes de la 20 semanas e hipertiroidismo. Pueden estar presentes

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