Traumatismo Encefalo Cranenao

DEFINICIÓN

Se define el traumatismo craneoencefálico en el sentido más amplio, como el daño que compromete la cara, cuero cabelludo, cráneo y su contenido.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) o traumatismo encéfalocraneano (TEC) es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso de conciencia (generalmente de tipo cuantitativo), la amnesia postraumática o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes. También debe considerarse como un signo de disfunción del contenido craneal la aparición de una cefalea holocránea persistente y progresiva que puede o no acompañarse de vómitos. Puede ser provocado por diferentes tipos de mecanismos físicos y donde pueden estar involucradas varias de las estructuras del encéfalo.

Mecanismos de lesión

Aceleración e impacto: una masa u objeto romo en movimiento aceleratorio, golpea la cabeza. Ejemplo: puñetazos o patadas en la cabeza, golpes con trozos de madera o metal.

Desaceleración: la cabeza de un individuo que se encuentra en movimiento, es detenida de manera brusca. Ejemplo: golpe que recibe un individuo durante un accidente de tránsito (sin cinturón de seguridad).

Compresión: el cráneo recibe una presión o impacto de masa roma que lo aplasta, cuando ésta se encuentra en posición fija. Ejemplo: un objeto cae sobre el cráneo.

Penetración o perforación: un objeto agudo o punzante en movimiento rápido contra la cabeza penetra en ella, afectando los órganos contenidos dentro de sí. Ejemplo: Disparo de un arma de fuego.

Clasificación

Los TCE pueden clasificarse según la severidad, mecanismo (abierto o cerrado), el órgano del cráneo que haya sido afectado por la lesión, ya sea la piel (cuero cabelludo), los huesos del cráneo, membranas encefálicas y contenido encefálico u otras características (como una localización muy específica o un área muy amplia). Por regla general, las lesiones nunca aparecen puras y generalmente se combinan en un mismo mecanismo varias formas de lesión.

Órganos afectados

Huesos del cráneo

Bóveda craneana

Lineal: consiste en una trizadura en el hueso del cráneo. No necesariamente involucra las membranas interiores ni el encéfalo mismo.

Deprimido: hundimiento (con o sin fractrura) del hueso del cráneo. En relación con las estructuras internas de la cabeza, ocurre lo mismo que el anterior.

Base del cráneo

Lineal: ocurre lo mismo que en la descripción de la lesión en la bóveda craneana. A su vez, se divide en fosa anterior, media o posterior, dependiendo en qué lugar de la base craneana ocurre el TCE.

Meninges

No penetrantes: estas membranas permanecen intactas, a pesar del TCE.

Penetrantes: rupturas de las membranas, acompañadas de hemorragia arterial dando origen a los denominados hematoma epidural o subdural en dependencia de su localización.

Encéfalo

Herida directa por baja velocidad: heridas causadas por arma blanca flechas, cuchillos u otros objetos perforantes.

Cavitación por alta velocidad: heridas producidas por armas de fuego.

Onda expansiva por roce de proyectiles o cualquier otro objeto o masa en movimiento.

EPIDEMIOLOGÍA

En EE.UU. se reporta que los traumatismos son la cuarta causa más frecuente de muerte en sujetos de 1 a 45 años, en quienes el daño cerebral es responsable del 40% de las muertes, Kraus y otros investigadores reportan tasa de mortalidad por daño cerebral traumático de 14 a 30 por 100 000 habitantes por año, similar a reportes en diferentes partes.

Las lesiones de la cabeza causan la muerte o contribuyen a ella en la mayoría de los fallecimientos traumatológicos o politraumatizados. Los accidentes de vehículos motorizados son la principal causa del traumatismo craneoencefálico, seguido por caídas, agresiones, accidente durante actividades deportivas y recreativas y herida por armas de fuego.

De todos los casos de accidentes automovilísticos el 70% tiene lesiones craneoencefálicas en mayor o menor grado. De los pacientes con lesiones severas que sobreviven, aproximadamente el 25% tiene daños irreversibles, la mortalidad por traumatismo craneoencefálico es de 10 por 100 000 habitantes en Inglaterra y el doble en EE.UU.

En los niños menores de dos años, la caída de andadores es una causa frecuente de traumatismo craneoencefálico. En emergencia del Hospital Dos de Mayo (Lima), el 20% de pacientes son atendidos por lesiones craneoencefálicas la mayoría leves. Son más frecuentes en adultos jóvenes de 15 a 24 años, más frecuentes en el sexo masculino, los fines de semana y en horas de la tarde y en primeras horas de la madrugada; actualmente existen normas para reglar la velocidad de los vehículos motorizados, prohibición del consumo del alcohol en los conductores, y el uso de cinturón de seguridad. Todo esto contribuye a disminuir la magnitud y frecuencia de accidentes.

Factores que contribuyen a la muerte en caso de lesión craneoencefálica, es la falla en el diagnóstico o retraso en el reconocimiento de hemorragia intracraneal o lesión asociada, e inadecuado manejo de la vía aérea o pobre manejo pre hospitalario.

ETIOLOGIA

Entre las causas comunes de traumatismo craneal se encuentran los accidentes de tránsito, las caídas, la agresión física, al igual que los accidentes laborales, en el hogar, al aire libre o al practicar deportes.

a. Accidente por vehículo motorizado

b. Caídas

c. Agresiones

d. Accidentes recreativos

e. Heridas por PAF

El TCE causa un espectro de lesiones que va desde la disfunción neurofisiológica transitoria manifestada por período de confusión y amnesia hasta el daño neuronal irreversible inmediato y grave

PATOGENIA

Cuatro son las formas clásicas en que se producen los traumas encéfalocraneanos secundarios a un accidente:

1. El trauma encélafocraneano directo, en el cual el objeto contundente golpea en forma brusca contra la cabeza y puede producir suficiente energía dinámica si la cabeza está fija. Una determinada proporción de esta energía es absorbida por el cráneo y la lesión cerebral aparecerá cuando exista la suficiente fuerza trasmitida desde el punto de impacto en la cabeza. Esta lesión depende de la velocidad de la onda de energía que atraviesa el cráneo o la velocidad con que el objeto atraviesa el tejido13.

2. El trauma encélafocraneano indirecto, en que la cabeza en movimiento choca contra una superficie fija y el contenido craneal sufre un movimiento de aceleración o desaceleración. De ello resulta que el movimiento sea de traslación o de rotación, o ambos a la vez, confluyendo angularmente. Con la fuerza del movimiento de traslación se lesionan las estructuras más superficiales; en cambio, con la fuerza del movimiento de rotación se lesionan las estructuras más profundas. La lesión final dependerá de la fuerza angular y de su duración, lo que hará predominar a uno de los dos movimientos13.

3. El trauma mixto, que asocia los dos mecanismos anteriores.

4. El trauma encélafocraneano pendular, que se produce por golpes sucesivos de la cabeza sobre una superficie y en el que el cerebro con el tronco cerebral actúan a manera de péndulo o badajo, que al oscilar con brusquedad hacia arriba y abajo o hacia delante y atrás, origina lesiones sumamente graves del tronco cerebral a más de las del cerebro. Este mecanismo es el que se produce en los accidentes en moto, al ser lanzado el conductor a cierta distancia.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Es decir, los síntomas no se presentan en forma brusca sino dentro de las primeras 12 ó 24 horas.

Cuando el HED ejerce efectos de masa suficiente para comprometer la función cerebral, ya sea por compresión directa por hernia uncal se constituyen en una urgencia neuroquirúrgica que en caso de no ser resuelta conduce al paro cardiaco-respiratorio y la muerte al paciente.

• cefalea.

• Parestesias (hormigueo).

• Pérdida de sensibilidad en alguna

• extremidad.

• Parálisis.

• Cambios en el nivel de conciencia.

• Disfunción de pares craneales.

• Cambios en el tamaño, Forma y reactividad pupilar.

• Diaforesis (daño axonal difuso). Náuseas y vómito.

• Inicio de actividad convulsiva.

• Salida de LCR y sangre por oído o nariz (fx de la base de cráneo).

• Signo de Battle (equimosis sobre la apófisis mastoidea o hueso temporal, en fx basilar).

• Signo de “ojos de mapache” (equimosis peri orbital, fx base de crán

ANATOMIA PATOLOGICA

Los traumatismos encéfalocraneanos no constituyen una entidad clínica definida. Los tipos de lesión son innumerables, desde los más simples hasta los más complejos, los mismos que están en relación a las circunstancias variables de los accidentes que los producen. Se dividen en cerrados y abiertos, condición ésta que la determina la integridad o no de la duramadre, e independiente de la existencia de una herida de cuero cabelludo o de una fractura subyacente (Figs. 4 y 5). El traumatismo abierto es una puerta de entrada de agentes bacterianos desde las regiones potencialmente sépticas a los espacios cerebro-meníngeos14.

Las lesiones anatomopatológicas que se producen son las

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