Tres Casos Problemas Ucc

Universidad

Carrera de Licenciatura en Enfermería

Modalidad a Distancia

Materia: Enfermería General 2

Trabajo Práctico: Tres Casos Problemas de UCC.

Director:

Titular:.

Ayudante: .

Alumno:

Comisión

E-mail:

Mar del Plata, junio de 2012.

Caso N°1

La Sra. Francisca de 78 años de edad ingresa al servicio en camilla, sentada, acompañada por su hija la cual nos manifiesta que presenta un cuadro de disnea de esfuerzo que persiste aun en reposo.

Al examen se observa disnea, fatiga, edemas en extremidades inferiores y sacro. Se auscultan pulmones: presenta estertores bibasales y roncus con expectoración fluida blanquecina, más Ingurgitación yugular. Presenta disminución de la diuresis, marcada anorexia y nauseas.

En la entrevista:

• Manifiesta que es viuda

• Vive sola

• Jubilada

• Lleva una vida sedentaria

• Fuma 3 cigarrillos diarios, desde los 14 años de edad (llego a fumar 2 atados diarios)

• Medicada con Enalapril maleato 10 mg desde hace 6 años por presentar hipertensión arterial

• dieta hiposódica que no cumple habitualmente

• últimamente presenta dificultad para realizar las actividades habituales de su casa

Signos vitales:

• TA= 100/50 mmHg

• Fc= 124 x’

• Fr= 28 x’

• T°= 364 ºC

• Peso= 76 Kg

• Talla= 1,61 m

Estudios complementarios:

• ECG

• Rx tórax

• Laboratorio

Diagnostico Medico: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Indicaciones Médicas:

• O2 por cánula nasal, a 3 L/min.

• Restricción hídrica.

• Control diuresis.

• Peso diario.

Desarrollo

Diagnostico De Enfermería Real:

• Exceso de volumen de líquidos R/C congestión venosa sistémica aumentada M/P edema en miembros inferiores y sacro + oliguria.

Nanda

Dominio: 2 nutrición.

Clase: 5 hidratación. Captación y absorción de líquidos y electrolitos.

Dx: 00026 exceso de volumen de líquidos.

Noc: Severidad de la sobrecarga de líquidos (0603)

Dominio: salud fisiológica II

Clase: Líquidos y electrólitos (G)

• INDICADORES:

• 060301 Edema periorbital

• 060302 Edema de manos

• 060303 Edema sacro

• 060304 Edema de tobillo

• 060305 Edema de pierna

• 060306 Ascitis

• 060307 Aumento de la circunferencia abdominal

• 060308 Edema generalizado

• 060309 Congestión venosa

• 060310 Estertores

• 060311 Malestar

• 060312 Letargo

• 060313 Cefalea

• 060314 Confusión

• 060315 Convulsiones

• 060316 Coma

• 060317 Aumento de la presión sanguínea

• 060318 Aumento de peso

• 060319 Aumento del gasto urinario

• 060320 Disminución del peso específico de la orina

• 060321 Disminución del color de la orina

• 060322 Disminución del sodio serológico

• 060323 Aumento del sodio serológico

Nic:

Nivel 1: 2 fisiológico complejo.

Campo: cuidados que apoyan la regulación homeostáticas.

Nivel 2: G Control de electrólitos y ácido-base.

Campo: Intervenciones para regular el equilibrio electrólitos/ácido-base y prevenir complicaciones.

Nivel 3: 4170 Manejo de la hipervolemia.

Intervenciones:

 Pesar a diario y evaluar tendencias.

 Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo CVP, MAR, PAP Y PCWP, según disponibilidad.

 Vigilar los niveles de albúmina y proteínas totales en suero, según disponibilidad.

 Observar el patrón respiratorio por si hubiera dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y apnea).

 Comprobar la función renal (niveles de BUN y Cr), si procede.

 Vigilar la ingesta y eliminación.

 Comprobar los signos vitales, si procede.

 Observar cambios del edema periférico, si es el caso.

 Realizar el seguimiento de los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquido (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad de la orina).

 Ajustar la frecuencia de flujo de perfusión intravenosa (transfusión sanguínea) adecuada.

 Vigilar líquidos iv. prescritos (evitar la libre ingesta de agua en pacientes con sobrecarga de líquidos e hiponatremia) para determinar si son adecuados.

 Administrar diuréticos prescritos, si resulta oportuno.

 Observar el efecto terapéutico del diurético (aumento de la diuresis, disminución de PVC/PCWP y disminución de sonidos respiratorios adventicios).

 Explicar al paciente la razón de la utilización de la terapia de diuréticos.

 Administrar agentes de descarga prescritos (morfina, furosemida y nitroglicerina), si procede.

 Comprobar los niveles de potasio después de la diuresis.

 Preparar al paciente para la diálisis (ayudar en la colocación del catéter para la diálisis), si procede.

 Observar el cambio de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.

 Monitorizar la respuesta hemodinámica del paciente a la diálisis, si procede.

 Comprobar el volumen inyectado y devuelto resultado del dializador peritoneal, si es el caso.

 Observar el líquido del dializador peritoneal devuelto por si hubiera indicios de complicaciones (infección, hemorragia excesiva y coágulos), si procede.

 Elevar el cabecero de la cama para mejorar la ventilación, si procede.

 Mantener la PEEP en el paciente con edema pulmonar en ventilador mecánico, cuando sea oportuno.

 Utilizar aspiración endotraqueal de sistema cerrado para el paciente con edema pulmonar en ventilación mecánica con PEEP, si procede.

 Cambiar de Posición frecuentemente al paciente con edema dependiente.

 Promover la integridad de la piel (vigilar las zonas de riesgo de lesiones, disponer frecuentes cambios de postura, evitar formación de úlceras, proporcionar una nutrición adecuada), si procede.

 Observar si se produce poliuria.

 Observar si hay indicios de deshidratación (mala turgencia de la piel, retraso del llenado capilar, pulso débil/ a saltos, sed severa, mucosas secas, disminución de la producción de orina e hipotensión).

 Instruir a l paciente / familia en el uso de un registro de deposiciones, si es posible.

 Instruir al paciente/ familia sobre las medidas puestas en práctica para tratar la hipervolemia.

Diagnostico enfermero:

• Disminución del gasto cardiaco R/C deficiente precarga cardiaca M/P cuadro de disnea y fatiga.

Nanda

Dominio: 4 Actividad/ reposo.

Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar.

Dx: 00029 disminución del gasto cardiaco.

Noc: Efectividad de la bomba cardíaca (0400)

Dominio: salud fisiológica II

Clase: Cardiopulmonar (E)

Indicadores:

• 040001 Presión sanguínea sistólica

• 040019 Presión sanguínea diastólica

• 040002 Frecuencia cardíaca

• 040003 Índice cardíaco

• 040004 Fracción de eyección

• 040005 Tolerancia de la actividad

• 040006 Pulsos periféricos

• 040007 Tamaño cardíaco

• 040008 Coloración de la piel

• 040020 Gasto urinario

• 040021 Estado cognitivo

• 040022 Equilibrio de la ingesta y excreción en 24 horas

• 040009 Ingurgitación de las venas del cuello

• 040010 Arritmia

• 040011 Ruidos cardíacos anómalos

• 040012 Angina

• 040013 Edema periférico

• 040014 Edema pulmonar

• 040015 Diaforesis profusa

• 040016 Náuseas

• 040017 Cansancio extremo

• 040023 Disnea

• 040024 Aumento de peso

Nic:

Nivel 1: 2 fisiológico complejo.

Campo: cuidados que apoyan la regulación homeostáticas.

Nivel 2: N Control de la perfusión tisular

Campo: Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea

y de líquidos hacia los tejidos.

Nivel 3: 4044 Cuidados cardíacos: agudos (C)

Intervenciones:

 Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitadores y de alivio).

 Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y la familia sepan que se les responderá inmediatamente.

 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.

 Auscultar los sonidos cardíacos.

 Reconocer la frustración y el miedo causados por la incapacidad de comunicación y la exposición a maquinaria y ambientes extraños.

 Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.

 Controlar el estado neurológico.

 Controlar ingestión / eliminación y peso diario, si correspondiera.

 Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si correspondiera.

 Obtener ECG de 12 derivaciones, si correspondiera.

 Extraer

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