Tumores De Laringe

TUMORES DE LA LARINGE

TUMORES BENIGNOS:

Neoplasias musculares

Rabdomiomas: Son infrecuentes. Entre los rabdomiomas de ubicación extracardíaca, corresponde el primer lugar a los de cabeza y cuello, con un 80% de los casos. Las tres cuartas partes crecen en varones entre los 50 y 60 años de vida. Histológicamente, presentan células ricas en citoplasma eosinófilo con gránulos eosinófilos, alargadas, de núcleo negro. Tienden a ser solitarios y lobulados y encapsulados. El sitio de asiento más frecuente es en las cuerdas vocales. Se introducen en el músculo y causan una imagen de edema; a veces son polipoideos o crecen en repliegue aritenoepiglótico y protruyen hacia el seno piriforme. Son tumores de elevada recidiva local luego de su resección endoscópica.

Leiomiomas: Son extremadamente raros. Generalmente son redondeados u ovales, encapsulados, y crecen en las bandas ventricuíares hacia el ventrículo laríngeo. Pueden ser pediculados en la luz laríngea o crecer dentro del repliegue aritenoepiglótico, al que abomban, y extenderse hacia la hipofaringe o el ventrículo. Cuando son pequeños, pueden ser resecados por vía endoscópica; en caso contrario, se realiza una cirugía con laringofisura.

Neoplasias de tejido adiposo

Lipomas: Pueden desarrollarse en cualquier parte de la laringe donde exista tejido adiposo, en especial, la membrana aritenoepiglócica, la epiglotis y la banda ventricular. Son cuatro veces más comunes en los varones que en las mujeres, y en mayores de 40 años. Presentan un crecimiento lento de varios años de evolución. Se observan como masas submucosas, de color amarillo, aunque se han descrito lipomas difusos que infiltran el músculo.

Histológicamente se observan lipoblastos separados del tejido fibroso. Presentan dos formas de crecimiento: a) solitario o múltiple con crecimiento interno en la laringe, o b) pediculado.

Los síntomas más frecuentes son disfonía y dificultad respiratoria; los pediculados pueden producir accesos de tos y sofocación cuando ocluyen la glotis. El tratamiento de elección de los tumores pequeños es la resección endoscópica; en los más grandes se debe realizar una faringotomía lateral o laringofisura.

Neoplasias epiteliales

Papiloma: La papilomatosis laríngea fue descrita por primera vez en el siglo XVII por Marcellus Donalus, como verrugas en la garganta. McKenzie diferenció esta entidad clínica de otras masas laríngeas y utilizó el término papiloma para describir esta afección en el siglo XIX. La papilomatosis respiratoria recurrente puede afectar a cualquier grupo etario, aunque esta patología ha sido históricamente asociada a los niños. El agente causal de esta enfermedad es el papilomavirus humano (HPV). Se han identificado más de 60 tipos de HPV; los tipos 4 y 11 están asociados a papilomatosis del tracto respiratorio. Actualmente se cree que el HPV se instala en las capas basales del epitelio, donde el DNA viral entra en las células y elabora RNA que le permite la síntesis de proteínas virales. Los síntomas más frecuentes de esta afección consisten en cambios de la voz, estridor, ronquido y afonía; algunos pacientes presentan síndrome obstructivo de la vía aérea. Los sitios predominantes de localización de los papilomas respiratorios recurrentes son el vestíbulo nasal, la nasofaringe, la superficie del paladar blando, la zona medía de la superficie de la cuerda vocal, la carina y los bronquios fuentes. Estos sirios tienen una característica histológica común: la unión del epitelio escamoso con el ciliar.

La aparente preferencia de localización del papiloma en la unión escamociliar puede tener dos implicancias:

1. La detección de papilomas asintomáticos explorando las áreas de unión escamociliar.

2. La prevención de la implantación iatrogénica de papilomas evitando la lesión del epitelio sano.

Aunque puede haber regresión espontánea, algunos casos tienen tendencia a la progresión, caracterizada por múltiples recurrencias que requieren reiteradas intervenciones terapéuticas. Cuando la lesión crece de manera agresiva y rápida, compromete la luz laríngea y puede provocar obstrucción de la vía aérea; en estos casos, el laringólogo debe restablecer cuidadosamente esta última. La traqueostomía se ha asociado con diseminación de las lesiones a tráquea, bronquios y pulmones. Algunos autores creen que el paciente que requiere traqueostomía tiene una forma más agresiva de enfermedad, lo cual predispondría a la diseminación distal aunque el paciente no sea tráqueostomizado. A pesar de estas diferencias de opiniones acerca de la causa o el defecto de la traqueostomía, esta, sí es posible, debe ser evitada. Si la traqueostomía es necesaria, debe realizarse la descanulación lo más temprano posible.

La papilomatosis respiratoria recurrente puede ser muy agresiva e incluso puede evolucionar a la degeneración maligna. Este comportamiento agresivo puede anunciar una potencial transformación maligna. La degeneración maligna de la papilomatosis laríngea se observa espontáneamente en 2 a 3% de los casos y su frecuencia aumenta después de la irradiación.

El diagnóstico comprende una buena historia clínica, examen físico con fibrolaringoscopia o fibrobroncoscopia y evaluación radiológica. En la laringoscopia se pueden observar imágenes sésiles o pediculadas, semejantes a frambuesas o a un racimo de uvas de color rojo o rosa pálido. La presencia del DNA del papilomavirus humano fue demostrada en epitelios clínicamente normales de pacientes con papilomatosis respiratoria y en pacientes durante las remisiones clínicas. Este hallazgo identifica potenciales reservorios virales para la reinfección y la producción de nuevas lesiones.

En el pasado se utiliza¬ron muchos procedimientos quirúrgicos y médicos para tratar la papilomatosis respiratoria, como ablación quirúrgica mecá¬nica completa, criocirugía, cauterización, ultra¬sonido, quimioterapia tó¬pica, esteroides, podofilino, tetraciclina, vacuna autógena, interferón y ci¬rugía láser. La implementación del láser de CO2 ha ayudado a la extirpa¬ción precisa y completa de los papilomas visibles, pero no previene la recurrencia de la enfermedad. Está contraindicada la radioterapia.

Pólipo unilateral de cuerda vocal. Es una patología muy frecuente en los varones. Al ser unilateral y ricamente vascularizado, puede confundírselo con una neoplasia vascular. Su etiología no está muy clara, aunque se observa en | personas que abusan de su voz, en pacientes con medicación anticoagulante o que sufren de hipotiroidismo, o bien puede ser de origen inflamatorio, alérgico, inmunológico o traumático. Kleinsaser refiere una incidencia de pólipos de 80 a 90% en personas que fuman.

La secuencia para La formación de un pólipo sería la siguiente:

1) abuso de la voz, factores irritantes

2) vasodilatación más rotura de capilares en el es¬pacio de Reinke

3) hematoma y depósitos de fibrina

4) pólipo.

Los pacientes presentan disminución de su rango tonal (tono bajo) y ron¬quera crónica. En caso de pólipos pediculados, se observan alteraciones voca¬les intermitentes; la voz se rompe bruscamente porque el pólipo cae entre las cuerdas vocales. Algunos presentan diplofonía, y con menor frecuencia, disnea. El diagnóstico se realiza mediante laringoscopia indirecta y fibroscopia en las que se observa si el pólipo es pediculado o sésil. Se halla ricamente vascularizado y ofrece el aspecto de un angioma, aunque los crónicos pueden per¬der vascularización. Se ubica entre el tercio anterior y los dos tercios poste¬riores del borde libre de la cuerda vocal. El diagnóstico se realiza mediante laringoscopia indirecta y fibroscopia en las que se observa si el pólipo es pediculado o sésil. Se halla ricamente vascularizado y ofrece el aspecto de un angioma, aunque los crónicos pueden per¬der vascularización. Se ubica entre el tercio anterior y los dos tercios poste¬riores del borde libre de la cuerda vocal. Se debe realizar terapia vocal preoperatoria y pos-operatoria, sobre todo con pólipos pequeños, aplican¬do las siguientes conductas:

a) Higiene vocal: dis¬minución del abuso y mal uso de la voz.

b) Reducir el uso vocal.

c) Aumentar el apoyo respiratorio.

d) Disminuir la inten¬sidad de la voz.

e) El tratamiento quirúrgico estriba en microcirugía con microtijeras, micropinzas o láser de CC>2- En todos los casos se debe respetar la lámina propia.

Neoplasias de origen glandular

Adenoma pleomorfo: Es muy infrecuente. La mayoría de estos tumores se localizan en la subglotis; les siguen los situados en la epiglotis y en los repliegues aritenoepiglóticos; raramente se ven en las cuerdas vocales. Se observan como masas suaves, submucosas, de apariencia tuberosa y esférica. Presentan gran recurrencia local en caso de resecciones pequeñas o insufi¬cientes.

Tumores oncocíticos. Son tumores que se originan en las células ductales del tejido glandular. Se localizan de preferencia en la supraglotis, la epiglotis, el repliegue aritenoepiglótico y las bandas ventriculares. Son de aspecto sua- ve, cubierto de mucosa sana; a menudo se asemejan a quistes supraglóticos. Son muy infrecuentes. Generalmente se observan en mujeres, pasados los 50 años. El tratamiento de elección es la resección endoscópica.

Neoplasias fibrohistiocisticas

Xantomas y fibrohistiocitomas: Son infrecuentes. Se los encuentra ocasio¬nalmente en la laringe en forma aislada o formando

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