Uso racional de sangre y hemoderivados

Uso Racional de Sangre y  Hemoderivados

1) Objetivos que se persiguen al administrar sangre o hemoderivados:

• Lograr la expansión de plasma como efecto inmediato.
• Mejorar la capacidad de transporte de Oxigeno por la hemoglobina como efecto tardío.
• EMantener una volemia adecuada.

2) Diferentes preservativos utilizados en la recolección y almacenamiento de la sangre y/o hemoderivados, composición de los mismos e importancia de la utilización de uno u otro tipo de preservativo.

Existen 2 tipos de preservativos:

• Acido citrato dextrosa (ACD): logra que la sangre conserve una capacidad máxima de transporte de oxigeno por 24 horas, sin indicar que pasado este tiempo pierde la capacidad de transporte de oxígeno. Caducidad hasta 21 días
• Citrato  fosfato dextrosa (CPD): logra que la sangre conserve una capacidad máxima de transporte de oxigeno de hasta 5 días. Caducidad hasta 35 días
• SAG-Manitol: Mantiene la integridad de la membrana del eritrocito evitando así la hemolisis, contribuye al Ph, nutrición y el ATP de la célula. Su caducidad es hasta 42 días.

Estos preservativos logran la anticoagulación de la sangre, debido a que el citrato posee una acción quelante la cual ejerce sobre el calcio presente en la sangre; mientras que la dextrosa mejora la viabilidad de los eritrocitos almacenados a 4° C.

Los preservativos influyen sobre el transporte de oxigeno.

Si la recolección y mantenimiento de la sangre han sido adecuadas se puede utilizar la misma hasta 21 días después, y la sangre de más de 21 días se deja para casos de emergencia nacional (hasta 28 días)

3) Condiciones que se deben tener en cuenta al indicar y administrar sangre o hemoderivados.

En cuanto a las condiciones:

• Comprobación de la compatibilidad ABO, rH y la negatividad de la serología para VIH, Hepatitis B, Sífilis, y Tuberculosis.
• Venoclisis en vena de grueso calibre realizada con un yelco 14 – 16.
• Mantener la sangre a temperatura ambiente y así evitar su administración fría. (Consecuencias arritmias, shock anafiláctico).
• No mezclar las vías de administración de medicamentos y soluciones con las de la sangre, ya que se corre el riesgo de producir microémbolos y coágulos.
• No dejar la bolsa de sangre por más de 30 minutos fuera del refrigerador.
• No se recomienda el uso de solución glucosada en los momentos circundantes a la transfusión, se corre el riesgo de aglutinación de globulos rojos.
• La velocidad de administración  debe ser acorde a la condición del paciente sin embargo nunca debe superar las 3 horas, ya que existe el riesgo de proliferación bacteriana y lisis celular por la temperatura.

En cuanto a las indicaciones:

Hay que tener en cuenta que se administra sangre total en casos en que las perdidas sanguíneas sean mayores a 500 ml en un adulto ó mayores o iguales al 20% del volumen total en el caso del paciente pediátrico.

• Lesiones de depósito o almacenamiento
• Concepto: serie de alteraciones metabólicas y químicas que sufre la sangre luego almacenada.

Considerando que en circulación los eritrocitos son transportados  y protegidos por el plasma que regula la temperatura, pH, concentraciones de nutrientes y eliminación de desechos, esto permite que la vida media se extienda hasta 120 días. Los diferentes métodos de conservación mimetizan condiciones similares y así provee un componente viable y funcional para aquellos que lo requieran. Diversas aportaciones se han realizado a partir de 1914 a la fecha modificando los anticoagulantes y aditivos para aportar una mayor sobrevida a los eritrocitos. La vida media o fecha de caducidad para cada producto se define como aquella en que el producto puede ser usado para la transfusión con un mínimo del 70% de supervivencia de los eritrocitos 24 horas después de ser transfundidos. Estudio con CPDA-1 y con CPD usando 51Cr demostraron la supervivencia de aproximadamente 80% de los eritrocitos transfundidos 24 hrs. después, estableciéndose el periodo de 35 y 21 días respectivamente para cada una de estas soluciones. La mayoría de las soluciones empleadas cumplen diferentes funciones: evitar la coagulación, inhibir el crecimiento de microorganismos y asegurar la viabilidad y estabilidad del producto durante el almacenamiento. Conforme aumenta el tiempo de almacenamiento el efecto más importante es la pérdida progresiva de la viabilidad; esto se asocia a «lesiones de almacenamiento» definiéndose como los cambios que sufren los elementos celulares de la sangre posterior a su colección, procesamiento y almacenamiento previo a la transfusión con resultados que se manifiestan como afectación en la integridad funcional, en los mecanismos de agregación y liberación, rearreglos en el citoesqueleto, en la exposición del fosfatidil serina, etc. Los factores principalmente involucrados son:

•         Disminución del pH.

•         Consumo de glucosa.

•         Incremento de ácido láctico.

•         Disminución de ATP.

•         Disminución del 2,3-DPG.

•         Cambios en la concentración de Na+/K+

•         Incremento de la hemoglobina libre en plasma por falta de clarificación.

•         Variación en la temperatura de conservación.

•         Contaminación bacteriana.

Una de las consecuencias críticas al incrementarse el periodo de almacenamiento es el incremento de rigidez en la membrana del eritrocito; repercutiendo en cambios biomecánicos como: Hemolisis, cambios en la morfología, incremento de la vesiculación, disminución en el área de membrana, capacidad de deformabilidad disminuida, relación área/volumen disminuida.

La afectación sobre mecanismos oxido-reductivo se manifiesta en: oxidación y desnaturalización de la Hb, peroxidación de lípidos, liberación de substancias bioactivas, disminuye el entrecruzamiento del citoesqueleto.

Durante el almacenamiento se pierde la forma discoide y se generan espículas. La pérdida de NO impide una vasorregulación, esta actividad por parte del eritrocito se pierde en las 3 primeras horas, en tanto que la disminución del 2,3-DPG evita la liberación del oxígeno por parte del eritrocito provocando una reducción en la liberación de éste en los tejidos.La presencia de leucocitos, peróxidos, enzimas leucocitarias (elastasa, colagensa y catepsina G) afecta en forma sinérgica y directamente proporcional con el tiempo de almacenamiento incrementando los cambios morfológicos, la microvesiculación y por ende la hemólisis y la disminución del ion K+

Plaquetas: En condiciones de almacenamiento con temperaturas de 20-24°C, las principales fuentes de energía son a través de la fosforilación oxidativa y de la vía glucolítica, esta última se ve favorecida por bajas concentraciones de oxígeno; la alta producción de ácido láctico es neutralizada por la combinación con bicarbonato sódico plasmático y ácido carbónico, este último se disociará en dióxido de carbono y agua. Se ha comprobado que con un pH de 6.0 las plaquetas adoptan la forma esférica, mostrando una marcada reducción de su sobrevida.

El PH puede variar por la presencia de: activación o fragmentación de leucocitos que compiten por las plaquetas por los nutrientes contenidos en el plasma, así como la liberación de enzimas,  sustancias vasoactivas y citoquinas; por la actividad metabolica de los glóbulos blancos que contaminan el concentrado plaquetario y tienen la tendecia de producir incremento del ácido láctico. Por diferentes grados de activación de las plaquetas durante el proceso de preparación y depósito, la viabilidad de las plaquetas transfundidas al término de su periodo de conservación, depende en gran parte del mantenimiento de un pH de 6.0 o más alto.  Con estos antecedentes se ha sugerido que las lesiones de almacenamiento son una forma de apoptosis.

RECORDAR:

• Aumentan: Amonio, Preservativos, Na+, K+, Lactato
• Disminuyen: PH, Temperatura, Ca++, Plaquetas, Factores de la coagulación, 2,3 DPG

• Transfusión Masiva

• Concepto: se define generalmente como la infusión dentro de un periodo de 24 horas de sangre o de componentes sanguíneos que igualan o exceden el volumen de sangre del paciente. En un adulto, se estima el volumen razonable de sangre en 70ml/kg. del peso del cuerpo, o 4.900 ml en el prototipo de 70 kg.

• Indicaciones quirúrgicas de las transfusiones

Objetivos:

Mantener o mejorar la volemia del paciente

Mejorar el transporte de oxígeno y perfusión tisular

Reponer factores de coagulación

Expansión del plasma

Preoperatorias:

• Sindrome anémico sintomático con Hgb < 7gr/dl
• Px con patología cerebrovascular, cardiaca, renal con Hgb entre 7-9 gr/dl
• Cirugia en la cual se espere gran pérdida de sangre con Hgb <10 grs/dl

Operatorias:

• Perdidas de <20% con síntomas de hipoxia
• Perdidas entre 20-40 % px con patologías de base cerebrovasculares, cardiacas, renales.
• Perdidas <20 y <40% en pacientes que continúen con síntomas de hipoxia a pesar de la administración de cristaloides

• Hemoderivados

1 Unidad de sangre total  500 ml + o – 20 ml

• 45% masa globular: glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas
• 55% Plasma: proteínas plasmáticas (albumina, globulina), factores de la coagulación, agua, electrolitos
• Temperatura de almacenamiento 2 -6 º C
• Indicaciones: Hemorragia masiva aguda y exanguinotransfusión.

Por centrifugación se obtiene:

• Concentrado globular  250 ml + o – 50 ml
• Contenido: glóbulos rojos, 60 g de Hb, 250 g de Fe,
• Temperatura de almacenamiento 4 - 6 º C
• Cada unidad de CG aumenta la Hb en 1 gramo
• Indicaciones: Anemias sintomáticas, Pacientes preoperatorios con Hb < 10 g        
• Plasma rico en plaquetas. Se centrifuga y se obtienen
• Capa delgada blanquecina: Concentrado plaquetario
• Remanente amarillento: Plasma fresco congelado PFC

B.1 Concentrado plaquetario  30 ml

• Temperatura de almacenamiento 22 º C
• 1 Ud eleva las plaquetas en 5000
• Indicaciones: Trombocitopenia (menos idiopáticas), Aplasia medular con conteo <20000, CID, Leucosis o Leucemia, conteo <30.000 otros <50.000 depende del criterio del médico.
• Dosis : 1 unidad x cada 10 kgP

B.2 Plasma pobre en plaquetas. Se congela: Plasma Fresco Congelado PFC  200 ml

• Composicion: Todos los factores de la coagulación, 250 mg de Fibrinógeno
• Temperatura de almacenamiento -5 a -6  C.
• Indicaciones: Hemofilias tipo A, Hemofilias desconocidas, Enfermedad de Von Willebrand, CID  
• 15ml/kg/dia 2 A 3 UD en 12 hrs

Se centrifuga el PFC y se obtenien:

B.2.1 Crioprecipitado  10 - 15 ml

• Composición: Factor VIII, 250 mg de fibrinógeno, 30% de factor XIII y de 40 a 70% de factor Von Willebrand.
• Temperatura de almacenamiento : 2 C
• Indicaciones: hemofilia A, se usa en la enfermedad de  Von Willebrand y en la deficiencia de fibrinógeno
• 1ml/ 7 a 10 kg/ 24 hrs

• [pic 1]HEMORRAGIA MASIVA AGUDA: Perdida del 50% o más de la volemia normal del paciente en menos de 3 horas o la perdida de 150ml/min o más durante más de 20 minutos.

Las posibles causas de hemorragia agua masiva son multiples pero fundamentalmente éstas se producen en politraumatizados, hemorragias digestivas u obstétricas e intervenciones quirúrgicas [pic 2]

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