5.- FUNDAMENTO TEÓRICO:
Valoración del paciente.- Consiste en un proceso sistemático mediante la aplicación de técnicas y procedimientos, que permiten obtener información sobre la condición del paciente. Las técnicas utilizadas para la valoración física del paciente son: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Valoración de Enfermería.- La valoración de enfermería es la primera fase del proceso de enfermería e incluye la recogida, organización y validación de los datos. Es una actividad continua que se realiza durante todas las fases del proceso de enfermería, ya que todas ellas dependen de la exactitud y la completa recolección de los datos. Etapas del proceso de valoración:
- Recolección de datos.
- Validación de la información.
- Registro de la información.
Métodos de valoración Los principales métodos empleados para la valoración son la observación, la entrevista y la exploración física. La enfermera utiliza simultáneamente los tres métodos para valorar al paciente. Durante la entrevista, la enfermera observa, escucha y hace preguntas, retiene mentalmente información para cuando hace la exploración física. Inspección.- Se realiza mediante la observación detallada y minuciosa, se pondrá mayor énfasis en la región o zona en la cual el paciente refiere sintomatología. Palpación.- Permite examinar la estructura orgánica en su superficie así como el interior empleando el tacto. Se realiza a través del uso de las manos.
[pic 3] Percusión.- Mediante el golpe suave de la superficie con la punta de los dedos permite producir sonidos que son valorados por el examinador.
[pic 4]
Auscultación.- Permite escuchar los ruidos producidos por los órganos del cuerpo humano, mediante el uso del estetoscopio. Auscultación Pulmonar Gráfico 1 Gráfico 2 [pic 5] [pic 6] Auscultación cardíaca Auscultación abdominal Gráfico 3 Gráfico 4 [pic 7] [pic 8]
ÁREA A EVALUARSE | ASPECTOS A VALORARSE | POSICIÓN | ESTADO DE CONCIENCIA | - Orientación temporal-espacial.
| Sentado Decúbito dorsal |
1. CABEZA | - Forma y tamaño del cráneo
- Presencia de nódulos, masas, cicatrices
- Estado del cabello y cuero cabelludo: distribución, cantidad, consistencia, higiene
- Rasgos faciales
- Tics, parálisis
| No es necesaria una posición determinada, el individuo se colocara en una posición cómoda que facilite el examen. | 3. OJOS | - Higiene, pigmentación
- Agudeza visual
- Movimientos oculares
- Posición y alineación
- Cejas: simetría, alineación, movimientos.
- Parpados: color, textura, movilidad, posición.
- Presencia de edemas, nódulos, lesiones, cicatrices, enrojecimiento, lagrimeo, secreción.
- Sitios dolorosos
- Cornea: textura, limpieza, regularidad, opacidades, reflejos.
- Pupilas: tamaño, forma, contracción, dilatación, reflejos, acomodación.
| Sentado | 4. OIDOS | - Características del oído externo: pabellón, canal auditivo externo, membrana timpánica en relación a tamaño, forma, posición, color, consistencia, higiene.
- Presencia de zumbidos, ruidos, vértigo, mareos o supuración, agudeza auditiva, prótesis.
| Sentado | 5. NARIZ | - Forma, tamaño, presencia de alteraciones como edema, inflamación, secreción, obstrucciones.
- Tabique: desviación, perforación, permeabilidad
- Epistaxis
| Sentado | 6. BOCA | - Condiciones higiénicas
- Labios: color (cianosis central), textura, simetría. Características de la mucosa bucal, encías, presencia de ulceraciones, zonas sensibles, aliento.
- Piezas dentarias: color, presencia de sarro, caries dentales, falta de piezas.
- Lengua: color, movilidad, presencia de quistes, nódulos, edema, úlceras, hidratación.
- Paladar: color, textura, forma.
| Sentado o decúbito dorsal. | 7. CUELLO | - Forma, presencia de lesiones
- Ganglios linfáticos: ubicación, consistencia, forma, tamaño, sensibilidad.
- Tiroides
| Sentado | 8. TORAX | - Apariencia general: postura.
- Tórax: movimientos torácicos, presencia de masas, zonas sensibles o dolorosas.
- Tamaño, forma simétrica del tórax
- Características de la respiración: número, simetría, profundidad
- Focos pulmonares de auscultación
- Focos cardiacos de auscultación
| Sentado | 10. MAMAS | - Tamaño, simetría, forma
- Presencia de masas, retracción
- Color, forma de los pezones, presencia de secreciones.
| Sentado decúbito dorsal | 11. ABDOMEN | - Simetría, cicatrices. presencia de masas, distención.
- Características de la piel: tirante, brillante
- Contorno abdominal, protuberancias, hernias, órganos agrandados.
- Ombligo: posición, forma, color, olor
- Zonas dolorosas
- Movilidad intestinal. Ruidos.
| Decúbito dorsal | 12. GENITALES FEMENINOS | - Características de genitales externos: distribución y cantidad de vello, condiciones de la piel, mucosas: color, humedad, simetría, presencia de lesiones, edema, dolor, secreciones.
| Ginecológica | 13. GENITALES MASCULINOS | - Pene: secreción, color, lesiones ( tamaño, forma, consistencia)
- Escroto: color, consistencia, tamaño, simetría, presencia de lesiones, edema.
- Palpación de testículos
- Examen rectal, palpación de la próstata.
| Erecta | 14. PIEL | - Condiciones higiénicas.
- Color: palidez, cianosis, ictericia.
- Hidratación
- Temperatura
- Turgencia
- Textura: delgada, suave, áspera, blanda.
- Edema
- Presencia de lesiones
- Lunares
| No es necesaria una posición determinada, el individuo se colocará en una posición cómoda que facilite el examen. | 15. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES | - Tamaño, forma, simetría, movimiento, lesiones
- Sensibilidad, circulación (pulso, llenado capilar, temperatura, color, edema)
| Sentado decúbito dorsal |
Manual de la enfermería, (8va ed.) Madrid (ESPAÑA) Pg. 53-60
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