Guía de valoración del paciente
Enviado por bengi0315 • 23 de Febrero de 2014 • Tutoriales • 14.113 Palabras (57 Páginas) • 329 Visitas
GUÍA DE VALORACIÓN DEL PACIENTE
IDENTIFICACION PERSONAL
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 24/Nov/2013.
Nombre: Antonio Contreras Zúñiga. Sexo: Masculino. Edad: 9 Años.
Lugar de procedencia: Colima, Col. Escolaridad: 5° de primaria.
Fecha de ingreso: 24/Nov/2013. Servicio: Urgencias Pediátricas. Cama: 6.
Enfermedad actual: Dengue Clásico.
Diagnostico de ingreso: Temperatura, Dolor de Cabeza.
Razones para el ingreso: Temperatura más de 39.2°
Tratamiento antes del ingreso: Paracetamol y Naproxeno.
Inicio de la enfermedad: Desde hace 4 Días.
¿El enfermo conoce su diagnostico?
Si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No
Diagnostico actual: Dengue Clásico.
Tratamiento actual:
1. Sol. Salina 0.9% 250 ml
2. Paracetamol 1gr. V.I.
3. Vida Suero Oral.
DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: Si
Actividades que realiza para mantener su salud: Ninguna
Consume:
Alcohol Cigarrillos Otros: ________
Desde cuándo: ___________ Con qué frecuencia: ___________
Conocimiento del daño que ocasiona:
Hábitos higiénicos personales: Buenos, baño diario con muda de ropa diaria.
Inmunizaciones: Tiene completo su esquema de vacunación.
Vivienda: Vive En Casa: Propia Rentada prestada
Drenaje: Si Agua Potable: Si Energía eléctrica: Si
Iluminación: Si Ventilación de la vivienda: Buena
Combustible con lo que cocina: Gas Características del Piso: Cemento
Características del Techo: Bóveda Disposición de basura: Si
Qué tipo de animal doméstico tiene en su domicilio: Perros
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: Lavar los alimentos antes de cocinarlos Dieta especial No
Tipo de dieta: Ninguna Numero de comidas al día: 3 más colaciones.
Apetito: Regular Aumento /pérdida de peso: No
Estado de la mucosa oral: Hidratada con buena coloración
Estado dental: Normal sin caries Dentadura: Completa.
Encías: En buen estado
Lengua: Hidratada con buena coloración
Labios: Hidratados
Piel: Hidratada con buena coloración
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal: No
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema: ______________________ Heridas ___________
Apósitos ___________________ Drenajes ___________
Vías intravenosas: Vena radial, brazo derecho
Cantidad de líquidos que toma al día: 11/2 aproximadamente
DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: Amarillo oscuro.
Olor: inodora
Cantidad: 500 ml. En 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria: De 2 a 3 veces por día.
Medidas para facilitar la micción: Ninguna.
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: Fétido
Color: Marrón
Consistencia: Formada
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: De 1 a 2 veces por día
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias
Actividad física insuficiente: Si, a causa de su estado actual de salud.
Debilidad de los músculos abdominales:
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