Guía de valoración del paciente

GUÍA DE VALORACIÓN DEL PACIENTE

IDENTIFICACION PERSONAL

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 24/Nov/2013.

Nombre: Antonio Contreras Zúñiga. Sexo: Masculino. Edad: 9 Años.

Lugar de procedencia: Colima, Col. Escolaridad: 5° de primaria.

Fecha de ingreso: 24/Nov/2013. Servicio: Urgencias Pediátricas. Cama: 6.

Enfermedad actual: Dengue Clásico.

Diagnostico de ingreso: Temperatura, Dolor de Cabeza.

Razones para el ingreso: Temperatura más de 39.2°

Tratamiento antes del ingreso: Paracetamol y Naproxeno.

Inicio de la enfermedad: Desde hace 4 Días.

¿El enfermo conoce su diagnostico?

Si

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No

Diagnostico actual: Dengue Clásico.

Tratamiento actual:

1. Sol. Salina 0.9% 250 ml

2. Paracetamol 1gr. V.I.

3. Vida Suero Oral.

DOMINIO 1 Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados: Si

Actividades que realiza para mantener su salud: Ninguna

Consume:

Alcohol Cigarrillos Otros: ________

Desde cuándo: ___________ Con qué frecuencia: ___________

Conocimiento del daño que ocasiona:

Hábitos higiénicos personales: Buenos, baño diario con muda de ropa diaria.

Inmunizaciones: Tiene completo su esquema de vacunación.

Vivienda: Vive En Casa: Propia Rentada prestada

Drenaje: Si Agua Potable: Si Energía eléctrica: Si

Iluminación: Si Ventilación de la vivienda: Buena

Combustible con lo que cocina: Gas Características del Piso: Cemento

Características del Techo: Bóveda Disposición de basura: Si

Qué tipo de animal doméstico tiene en su domicilio: Perros

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios: Lavar los alimentos antes de cocinarlos Dieta especial No

Tipo de dieta: Ninguna Numero de comidas al día: 3 más colaciones.

Apetito: Regular Aumento /pérdida de peso: No

Estado de la mucosa oral: Hidratada con buena coloración

Estado dental: Normal sin caries Dentadura: Completa.

Encías: En buen estado

Lengua: Hidratada con buena coloración

Labios: Hidratados

Piel: Hidratada con buena coloración

Presencia de:

Anorexia Vómitos Nauseas

Polifagia Disfagia Polidipsia

Dolor gastrointestinal: No

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema: ______________________ Heridas ___________

Apósitos ___________________ Drenajes ___________

Vías intravenosas: Vena radial, brazo derecho

Cantidad de líquidos que toma al día: 11/2 aproximadamente

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color: Amarillo oscuro.

Olor: inodora

Cantidad: 500 ml. En 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria: De 2 a 3 veces por día.

Medidas para facilitar la micción: Ninguna.

Presencia de:

Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria

Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria

Infección de V.Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor: Fétido

Color: Marrón

Consistencia: Formada

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: De 1 a 2 veces por día

Presencia de:

Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia

Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente: Si, a causa de su estado actual de salud.

Debilidad de los músculos abdominales: No

Malos hábitos alimenticios: Si, por su estado actual de salud, pero por lo regular refiere tener buen apetito.

Clase 3 Sistema tegumentario

Temperatura: 39.2°C Pérdidas insensibles (sudoración):

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:

Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día: 11 hrs.

Tiempo que tarda en conciliar el sueño: ½ Hora

Despierta durante el sueño: En ocasiones Frecuencia: 1 vez

Como se encuentra al despertar: tranquilo

Acostumbra algún método para conciliar el sueño: No.

Presencia de:

Insomnio Bostezos Hiperinsomnio Pesadillas

Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos

Enuresis

Terrores nocturnos

Factores interrumpan su descanso y sueño: El ruido y la luz

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio: Ninguno

Realiza algún ejercicio: No

Actividades recreativas: Jugar futbol

Limitaciones para el movimiento: No

Actividades que realiza para su auto cuidado: Higiene personal, una alimentación variada.

Presencia de:

De reflejos: SI ¿Cuáles? Todos.

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea Estertores Arritmias

Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características

Frecuencia cardiaca 90 x’ NORMAL

Frecuencia Respiratoria 48 x’ NORMAL

Pulso 90x’ NORMAL

Llenado capilar 2 Segs. NORMAL

Tensión arterial

Pulsos periféricos Presentes

Temperatura 39.2°C NORMAL

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención

Falta de atención a los estímulos: No

Alteración de las capacidades perceptuales: N

Presencia de:

Hemiplejía Ceguera unilateral

Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación

Interpretación del entorno: Tiene buena interpretación del lugar donde se encuentra.

Falta de orientación respecto a:

Tiempo Espacio Persona

Desorientación en ambientes conocidos: No Desconocidos: No

Presencia de:

Cefalea Vértigo Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración en la atención: No.

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales NO Ayuda NINGUNA

Oídos/ Auditivos NO Ayuda NINGUNA

Nariz/ Olfatorios NO Ayuda NINGUNA

Lengua/ Gustativos NO Ayuda NINGUNA

Piel/ Tacto NO Ayuda NINGUNA

Entumecimiento NO Ayuda NINGUNA

Observar si presenta:

Falta de concentración: No Agitación: Si

Cambios en el patrón de conductas: No Irritabilidad: Si

Alteración de los patrones de comunicación: No

Clase 4 Cognición

Observar si existen:

Confusión aguda: No Cambios transitorios: No

Actitud psicomotora: Se encuentra tranquilo Escala de Glasgow: 13

Incapacidad para aprender: No Retener: No Recordar: No

Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: Interpreta bien su entorno y tiene buena respuesta a los estímulos.

Seguimiento inexacto de las instrucciones: No.

Interpretación inexacta del entorno: No, lo interpreta a la perfección.

Facilidad para distraerse:

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