GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICADA

Academia de Docencia Clínica y de Campo

GUIA  DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE

IDENTIFICACIÓN PERSONAL                FECHA:___________

Nombre__Monica Araceli Rico Alvares___  Sexo___F_______ Edad____30_____

Lugar de procedencia:  Guadalajara Jalisco__  Escolaridad_______Maestría___

Fecha de ingreso____13 marso del 2018______ Servicio medicina interna____ Cama___337____

Enfermedad actual

Diagnóstico de ingreso____dolor abdominal___

Razones para el ingreso____vomito y diarrea_________

Tratamiento antes del ingreso __keterolaco_____

Inicio de la enfermedad __2 de febrero del 2018____________________

¿El enfermo conoce su diagnóstico? ____si________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___no___

Diagnostico actual __________________ulcera gastrica____________

Tratamiento actual__no lo sabe__

DOMINIO 1   Promoción De La Salud

[pic 1]Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____si ejercicio y dieta____

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados_nauseas dolor abdominal______

Actividades que realiza para mantener su salud___futbol______

Consume:

Alcohol                 Cigarrillos                [pic 2][pic 3]

Desde cuando______5 años________Con que frecuencia __ocacional________

Conocimiento del daño que ocasiona ______________si_______________

Hábitos higiénicos personales ___________baño diario lavado de dientes_____

Inmunizaciones ___completa_______________________________________

Vivienda: Vive En Casa           Propia                 Rentada                prestada[pic 4][pic 5][pic 6]

Como es el entorno donde se encuentra_________agradable_____________

Convive con algún animal ________________si perro___________________

DOMINIO 2    Nutrición

[pic 7] Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios______verdura carne fruta____Dieta especial _completa__

Tipo de dieta ___completa_______ Numero de comidas al día___5__

Apetito ___________no_________Aumento /perdida de peso __baja_____

Estado de la mucosa oral__hidratada__

Estado dental  ____caries________    Dentadura __2 colmillos 4 molares__

Encías__rosita hidrata_  Lengua _____hidratada rosita____

Labios_____hidratados_____  Piel_____umectada______________________

Presencia de:

Anorexia                        Vómitos                        Nauseas[pic 8][pic 9][pic 10]

Polifagia                        Disfagia                        Polidipsia[pic 11][pic 12][pic 13]

Dolor gastrointestinal            __dolor abdominal_________[pic 14]

Problemas cutáneos  (descripción y localización)

Edema              _______no  _________________   Heridas        __no___________[pic 15][pic 16]

Apositos              ___________no____________   Drenajes      __no___________[pic 17][pic 18]

Vías intravenosas                _____________no____________________[pic 19]

Cantidad de líquidos que toma al día  _________3 litros____________________

DOMINIO 3  Eliminación  

[pic 20]Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color___amarillo claro ___   Olor _medio acido____

Cantidad _2500 ml____en 24 hrs.  Hábitos de eliminación urinaria __no_____

Medidas para facilitar la miccion____ninguno_____

Presencia de:[pic 21][pic 22][pic 23][pic 24]

Urgencia para orinar                Polaquiuria                Disuria                Hematuria

Incontinencia urinaria                Globo vesical        Obstrucción                Glucosuria[pic 25][pic 26][pic 27][pic 28]

Infección de V.Urin.                Nicturia                Goteo[pic 29][pic 30][pic 31]

[pic 32]Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor_____Fétido_______  Color__cafe___

Consistencia________pastosa________

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas_350 gr________

Medidas para facilitar la defecación  _____________ninguno______

Presencia de:

Peristaltismo                        Distensión abdominal                Incontinencia[pic 33][pic 34][pic 35]

Flatulencia                        Dolor al evacuar                                Fisuras[pic 36][pic 37][pic 38]

Hemorroides                        Halitosis                                        Ostomias[pic 39][pic 40][pic 41]

Actividad física insuficiente______no_____________

Debilidad de los músculos abdominales_______no____________________

Malos hábitos alimenticios_______________no______________

[pic 42] Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura __36.5____  Perdidas  insensibles (sudoración) ________

[pic 43] Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:[pic 44]

Esputo         Rinorrea        Función respiratoria        Secreción pulmonar[pic 45][pic 46][pic 47][pic 48]

DOMINIO 4  Actividad Y Reposo

[pic 49] Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día  6  Tiempo que tarda en conciliar el sueño 30 minutos[pic 50][pic 51][pic 52]

Despierta durante el sueño   si      Frecuencia    1 [pic 53][pic 54]

Como se encuentra al despertar    cansada [pic 55]

Acostumbra algún método para conciliar el sueño   ver tv.[pic 56]

Presencia de:

Insomnio                   Bostezos            Hipersomni                   Pesadillas[pic 57][pic 58][pic 59][pic 60][pic 61][pic 62][pic 63]

Alucinaciones           Ojeras          Sonambulismo           Ronquidos[pic 64]

Terrores nocturnos          Enuresis        [pic 65][pic 66]

Factores interrumpan su descanso y sueño   por pipi [pic 67]

[pic 68] Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio        fut boll[pic 69]

Realiza algún ejercicio  si el fut boll[pic 70]

Actividades recreativas  fut boll[pic 71]

Limitaciones para el movimiento nulo[pic 72]

Actividades que realiza para su auto cuidado  ejercicio y dieta[pic 73]

Presencia de reflejos    si          Cuales?  Visuales motores auditivos[pic 74][pic 75]

[pic 76] Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea                        Estertores                        Arritmias[pic 77][pic 78][pic 79]

Cianosis                        Fatiga                                Espasmos[pic 80][pic 81][pic 82]

...