Valoración Del Paciente Quemado

VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO. FASE AGUDA DE LA QUEMADURA.

Autores: Prof. Lic. Liliana Broggi; Enf. Damiana Ferro

Centro de Excelencia para la Atención de Quemaduras, Fundación Benaim - Hospital Alemán. Agosto de 2007.

Objetivo: Estandarizar acciones de enfermería para brindar cuidados de calidad en pacientes quemados.

Un punto importantísimo en nuestra actividad es la valoración de los pacientes, etapa del proceso de enfermería que permite definir la situación de salud, identificar problemas y plantear correctamente nuestros diagnósticos de enfermería.

La valoración es la primera fase del proceso de Enfermería y consiste en la recolección y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno; constituyéndose en la base para la toma de decisiones y actuaciones posteriores. La valoración debe pensarse y ponerse en práctica como lo que es: un proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes: el paciente como fuente primaria, y la historia clínica anterior, la familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente, revistas profesionales, textos de referencia como fuente secundaria.

En la valoración inicial se busca:

Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.

Factores Contribuyentes en los problemas de salud. 

En las valoraciones posteriores, se tiene en cuenta: 

Confirmación de los problemas de salud que se han detectado.

Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.

Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido.

Obtención de nuevos datos que informen del estado actual de salud del paciente.

Obtención de datos a través de la entrevista clínica, la observación y la exploración física.

En nuestro grupo de trabajo centramos la valoración en dos puntos: la anamnesis y el examen físico.

Al llegar los pacientes a nuestro servicio los recibimos en la guardia junto al médico clínico que se encuentre en el servicio y realizamos junto a él toda la valoración de nuestro paciente, logrando así el primer paso de nuestro trabajo interdisciplinario buscando unificar nuestros criterios y realizar un doble valoración tanto desde el punto de vista médico como el de enfermería aportando cada uno sus saberes y aprovechando al máximo esta modalidad de trabajo.

Comenzamos nuestra anamnesis con el interrogatorio general: datos personales (nombre, apellido, edad, procedencia, composición familiar, etc), antecedentes clínicos y/o quirúrgicos, medicación habitual, hábitos... Luego seguimos con el interrogatorio específico que apuntará al origen de la quemadura, etiología, circunstancias, si fue en espacio abierto o cerrado, si inhaló humo, si hubo derramamiento de químicos.

Luego pasamos al examen físico, que puede realizarse por sistemas o como lo hacemos en nuestro servicio desde la cabeza a los pies, haciendo una pequeña modificación: empezamos por la piel que en este caso es el órgano origen de la patología y la base de las alteraciones de nuestros pacientes.

La piel es el órgano que recubre todo la superficie corporal esta compuesta por dos capas la epidermis (la capa más superficial) y la dermis( la más profunda). La epidermis esta formada solo por células: queratinocitos en su mayoría, células de langerhans, melanocitos y células de merkel, y la dermis contiene anexos como las glándulas sebáceas, el folículo piloso, la glándulas sudoríparas y terminales nerviosas. Su célula representativa es el fibroblasto.

La piel tiene como función proteger al organismo de las infecciones, prevenir la perdida de líquidos y fluidos, regular la temperatura corporal y brindar contacto sensorial con el medio ambiente.

En el examen general de la misma debemos evaluar:

Color( dependerá de los pigmentos)

Humedad ( hidratación, acción de las glándulas sudoríparas y estado neurovegetativo) y untuosidad (condición adquirida por acción de las glándulas sebáceas)

Turgencia (relacionado con la hidratación. Es la resistencia de la piel al realizar un pliegue) y elasticidad (se evalúa rapidez con la que desaparece un pliegue realizado con los dedos)

Temperatura (normal, aumentada o disminuida) de todo el organismo o por zonas localizadas.

Lesiones (evaluaremos características, localización y evolución desde su aparición hasta el momento)

Anexos de la piel: pelos y uñas(signos de cianosis)

Encontraremos estas características sin alteraciones en las zonas que no hayan sido afectadas por la quemadura o en las zonas que no sean aledañas a la misma.

Definamos que es una quemadura. Es una lesión resultante de la exposición a agentes tales como: fuego, líquidos calientes, cáusticos, radiación o descarga eléctrica.

La profundidad dependerá de la T° y el tiempo de exposición a la fuente de calor o al agente agresor.

Las quemaduras de acuerdo a la clasificación Benaim pueden ser:

QUEMADURA TIPO A O SUPERFICIAL: puede presentarse como eritematosa o flictenular. La eritematosa es la quemadura solar, presenta enrojecimiento producido por la dilatación del plexo arteriovenoso superficial. La flictenular puede comprometer la membrana basal pero NO afecta la dermis, cura espontáneamente entre los 10 y 15 días.

QUEMADURA TIPO AB O INTERMEDIA: compromete dermis y puede evolucionar a ABA o a ABB dependiendo de la cantidad de células epiteliales que hayan sobrevivido en los anexos, la ABA cura espontáneamente en 3 semanas, la ABB puede requerir un autoinjerto.

QUEMADURA TIPO B O PROFUNDA: compromete todas las capas de la piel y siempre necesita autoinjerto.

De acuerdo al tipo de quemadura habrá diferentes sensibilidades en esa piel:

A rojiza hiperalgesia

AB blanco-rosado hipoalgesia

B blanco-rosado-negroanalgesia

La extensión la determinaremos de acuerdo a la regla de los nueves o a la regla de la palma de las manos.

El pronóstico estará dado por la profundidad, el porcentaje de superficie corporal quemada y la edad del paciente, categorizandolos en 4 grupos: leve, moderado, grave y crítico.

El tratamiento quirúrgico de urgencia consiste en:

Escarotomías: incisiones longitudinales realizadas para descomprimir, por ejemplo en escaras constrictivas que rodean un miembro o el tórax comprometiendo su vitalidad. En el tórax la FR y la profundidad de las inspiraciones, la expansión torácica y en las extremidades las cianosis, parestesias, disminución o ausencias de pulsos o sensaciones de frío son indicadores de escarotomías, dado que la acumulación de líquido por debajo del tejido necrótico no extensible origina la compresión de vasos y nervios: el síndrome compartimental.

Una vez realizada la evaluación completa de la extensión, profundidad y localización de la quemadura registramos en la hoja de enfermería todo lo que hemos observado en nuestro paciente para poder contar con una guía visual para el resto del equipo.

Ya finalizado el examen específico de la piel debido al la lesión frente a la que nos encontramos proseguimos con el examen céfalo-caudal habitual.

Empezando por CARA Y CUELLO:

Ojos: las estructuras que debemos examinar son las cejas pueden estar quemadas y/o ausentes por la quemadura, los párpados pueden presentar edema y/o equimosis. Es necesaria la interconsulta con el Servicio de Oftalmología.

Nariz: observaremos forma, permeabilidad, aspecto de la mucosa y presencia de secreciones, observar si hay vibrisas quemadas y/o lesión inhalatoria. Es necesaria la interconsulta con el Servicio de Otorrinolaringología.

Boca : observaremos el aspecto simetría y estado de los labios ( aumento de volumen, cambio de coloración, ..), en la mucosa bucal evaluaremos color, humedad y la existencia o no de lesiones. En cuanto a los dientes es conveniente observar si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis, en las encías y en la lengua observaremos el aspecto, el color, si existen lesiones y la conservación o no de los movimientos.

Oído y pabellón auricular: empezando por el oído externo, examinaremos el pabellón auricular (seguramente se vera roja e inflamada), el color y la temperatura de las orejas y/o exposición del cartílago del pabellón auricular, conocido como condritis. La evaluación del oído interno depende del especialista.

Inspección del alineamiento de la traquea en posición anatómica e hiperextensión y pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma y tamaño de todas las estructuras del cuello.

Pulso venoso yugular: las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello,

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