VALORACION POR PRATONES FUNCIONALES PARA LA MUJER EMBARAZADA

VALORACION POR PRATONES FUNCIONALES PARA LA MUJER EMBARAZADA

DATOS DE IDENTIFICACION

Paciente femenino de 34 años de edad, casada, escolaridad secundaria , ama de casa, católica, no cuenta con servicios de salud, con domicilio en Col. 21 de Marzo S.L.P. con Dx. Médico de VII EIU de 21 SDG x FUM + Parto inmaduro + Ruptura prematura de membranas.

PERCEPCION MANEJO DE SALUD – MANEJO DE SALUD.

La paciente considera su estado de salud malo, por los abortos que ha presentado, refiere que se alimenta bien para mantenerse sana, no se realiza el autoexamen de mama ,el ultimo Papanicolaou se lo realizo en marzo 2010 y no se encontraron alteraciones en los resultados, sin toxicomanías, niega alergias, con esquema de vacunación completo, enfermedades cronicodegenerativas negadas así como antecedentes heredofamiliares ,comenta haber tenido una cesárea a los 23 años, cuenta con casa propia de 1 piso, 2 recamaras, baño y cocina, no convive con animales domésticos, sus hábitos de higiene: baño cada 2 días y cambio de ropa diaria ;llevo control prenatal en centro de salud correspondiente acudió a 4 consultas, grupo sanguíneo O+.

NUTRICIONAL METABOLICO

Peso anterior al embarazo: 56Kg. Actual 58.200 Kg, Talla: 1.60 con un índice de masa corporal de 22.7,T° 36.6 , su alimentación consta de : sopa 5/7, frijol 5/7, carne 1/7, verduras 2/7, tortillas 5/7 y su ingesta de agua diaria de 1.5 litros al día, refresco 7/7, no utiliza suplementos alimenticios; iniciando con ingesta de ácido fólico desde el 3 de junio una tableta diaria , refiere que su apetito es regular y por tanto no le da hambre, no presenta problemas digestivos, nausea, vomito, desmayo, mareos, diaforesis, pirosis ocasionalmente, edema de miembros inferiores ocasionalmente cuando se mantiene de pie por tiempo prolongado, observándose con piel seca, cicatriz en área infra umbilical por cesárea, no se palparon masas, se observaron estrías de pigmentación café, con mala hidratación de mucosas, la paciente se canalizo con 1000 de sol Glucosada al 5% PVP, jelco #18 en miembro superior derecho con fecha de colocación del 6 de septiembre sin datos de flebitis .Presentando gingivitis y diastemas con mal posición dental, lengua normal, cabello opaco y seco, palidez de conjuntivas ++, con AFU de 23 cm. Con resultados de laboratorio (BH –QS)

Leucocitos 12.10 VPM 11.7

Hemoglobina 10.2 monocitos 0.95

Eritrocitos 3.96 linfocitos 14.1

Hematocrito 35.7 PCR 4.O

ELIMINACION

La paciente refiere no tener problemas de eliminación intestinal, presentado 1 evacuación diaria, pastosa sin sangre ni moco, comenta que desde que tiene uso de razón ha presentado escapes de orina al realizar actividades cotidianas (incontinencia urinaria) utilizando toallas sanitarias de 3 a 4 durante el día para no manchar su ropa, su orina es concentrada no fétida sin sedimento, con una frecuencia de 6 a 7 veces al día.

ACTIVIDAD EJERCICIO

FC de 98 x’ ritmo regular TA 100/60mmHg con un llenado capilar de 5x´y FCF de 150x, la paciente refiere sentir movimientos fetales, con actividad uterina regular de 3 a 4 contracciones con duración de 30 segundos en 10 minutos, FR 20x, sin problemas cardiacos ni respiratorios, las actividades que realiza en un día cotidiano son: ayuda a su hija para irse a la secundaria, realiza el desayuno, aseo en el hogar y actividades requeridas dentro de este, realizando las actividades con energía, refiere lumbalgia ocasionalmente.

SUEÑO DESCANSO

La paciente refiere conciliar sueño fisiológico profundo de 4 a 5 horas diarias ya que presenta insomnio, comenta sentirse preocupada por su salud y la de su bebe, no realiza siestas durante el día, duerme con una almohada y como rutina para conciliar el sueño toma una taza de leche caliente; observándose con ojeras y bostezos, ocasionalmente se siente descansada al despertar.

COGNITIVO PERCEPTUAL,

Paciente alerta, reactiva a estímulos físicos y verbales, consiente orientada en sus tres esferas; niega sintomatología de alarma, cefalea, acufenos, fosfenos, vértigo, anisocoria y crisis convulsivas, no presenta alteraciones visuales, auditivas, olfatorias, gustativas ni táctiles. Refiere tener dolor (dentro de la escala de EVA 8) en región supra púbica manifestándolo por facies de dolor y cambios posturales.

PERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO

La paciente no mantiene contacto ocular, con un lenguaje claro y fluido, tono de voz bajo, no presenta cambios conductuales, refiere que planeo su embarazo, con un estado de ánimo bajo manifestando angustia y tristeza. Refiere no importarle el cambio físico que ha sufrido su cuerpo, la paciente se siente culpable por no llevar a término su embarazo a pesar de los cuidados llevados.

ROL RELACIONES

La paciente vive con su esposo y su hija, en un ambiente familiar íntegro y con una buena relación, no tiene problemas de comunicación con su pareja y su hija.

SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN

Menarca.15 años, IVSA: 18 años, FUM: 5 de abril, refiere no haber presentado problemas menstruales, sin método anticonceptivo antes del embarazo, refiere complicaciones en su embarazo y partos anteriores: I EIU de 30 SDG x FUM (óbito) a los 17 años, II EIU de 13 SDG x FUM (aborto) a los 18 años, III EIU de 38 SDG x FUM a los 20 años (parto fisiológico), IV EIU de 13 SDG x FUM (aborto) a los 21 años, V EIU de 30 SDG x FUM(cesaría) a la edad de 23 años, el producto pasa a UCIN fallece a los ocho días, VI EIU de 21 SDG x FUM (óbito) a los 31 años, VII EIU de 21 SDG x FUM (aborto) actualmente.se le realizo cerclaje en el Hospital Central el 28 de julio el cual fue retirado a su ingreso en admisión, ya que la paciente refiere que durante la exploración física se identificó infección en cuello uterino además de encontrarse con 4 cm de dilatación y un 80% de borramiento ;con ruptura prematura de membranas con evolución de 6 horas ,con salida de líquido transvaginal escaso, claro y sangrado de aproximadamente 300 ml; se le realizo ultrasonido obstétrico encontrando producto único vivo, polo cefálico abocado y oligoamnios severo

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