Como dijimos con ese edema había un trastorno de la microcirculación

Desgrave 2da hora

2da clase de Cirugía Varices.

Yudith Guerrero

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Como dijimos con ese edema había un trastorno de la microcirculación y eso hace que la piel en esa zona sea una piel mal irrigada, si es mal irrigada esa es la causa de su trastorno trófico que con todo eso que el se pone ahí le agregamos al proceso trófico un proceso alérgico con todo eso que se esta colocando lo que hace es complicar el problema del paciente, todo esto nosotros lo tenemos que ver, tenemos que preguntarle al paciente cuando llegue a la consulta ¿que se ha hecho usted para las varices? y decirle que ese tipo de cosas no las use mas porque ya saben que eso se va a curar cuando mejoren la circulación, cuando ustedes disminuyan el edema tanto por problemas venosos como por problemas linfáticos va a mejorar entonces la microcirculación arterial, y la ulcera le va a sanar si no se trata eso y no tratamos nosotros de descubrirlo con el interrogatorio no vamos a poder actuar.

Pregunta. Por lo menos las mujeres que acostumbran a estar fajadas…: responde: no bueno eso los que las hace es ver bonitas pero esa faja no les va aumentar la presión intrabdominal amenos que sea un faja que vaya hasta la región crural y si llegue a comprometer el retorno venoso.

Pregunta: la flebectasia puede convertirse en patológico: respuesta: pues una flebectasia no es un proceso patológico, y ese paciente que tiene dilatadas las venas en las piernas o en los brazos por hacer ejercicios esta poniendo a funcionar la bomba muscular, entonces es difícil que una flebectasia se transforme en una varices, por eso entonces es que vamos a decir ya al final que el mejor tratamiento es cambiar el habito de vida pero no de lo bueno para lo malo, o sea, que aquel que hace mucho ejercicio que deje de hacer ejercicio, por ejemplo: usted levanta pesas es delgada y todo eso, deja de levantar pesa y engorda, se pone gorda porque come mucho, porque el que esta acostumbrado a hacer ejercicio come mucho verdad, pero entonces sigue comiendo igual no hace ejercicios se pone gorda y le aparecen varices, porque cambio de algo bueno que hacia a algo malo  que hace ahora. Pero la flebectasia como tal no se va a transformar en una varice, porque no es un proceso evolutivo, que después de una flebectasia pase a ser varices.

Pregunta: los zapatos altos son un factor predisponente? NO, una mujer sin tacones es horrible, o sea la elegancia en una mujer es el tacón alto, el zapato alto no causa problema, no causa varices, porque con el zapato alto usted en todo momento tiene contraído los músculos pero cuando llega a la casa llega muriéndose.

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Entonces cuando nosotros vamos a hacer el diagnostico clínico que ya hemos descrito, tenemos que describir eso que nosotros conseguimos como: cabezas de medusa, estallido de cohete, telas de araña, tortuosas, vertiginosas, deformantes, entre otras.

Entonces pasamos a las pruebas clínicas:

Que son esas pruebas que yo les estoy diciendo que están cayendo en desuso y no es desuso sino por flojera nuestra, porque es mas fácil mandar a hacer un doppler que ponernos a examinar el paciente, de todas estas pruebas yo me quedo con Brodie Trendelemburg, porque en todas las demás lo que han hecho los autores es que le cambian algunas cosas y le dan su nombre, pero todos tienen una misma base lo que pasa que uno utilizan un dedo o dos dedos, otros utilizan 2 centímetros mas allá o mas acá y le dan su nombre, entonces todas estas pruebas se basan en la prueba de Brodie Trendelemburg.

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La prueba de Tremdelenburg es esa. Hay tenemos el paciente con las varices, el paciente lo tenemos que examinar primero de pie para ver como están esas varices y en que territorio están si es territorio de la safena externa o territorio de la safena interna o podemos ver una comunicante y la comunicante se siente porque en el sitio donde uno cree que esta la comunicante con el pulpejo del dedo trata de hacerle presión y en el sitio donde esta la comunicante encontramos como un hoyuelo a nivel de la aponeurosis, porque las comunicantes atraviesan la aponeurosis porque va a comunicar en sistema superficial con el profundo y la única manera es atravesando la aponeurosis en la pierna, entonces conseguimos ese hoyuelo decimos aquí hay una comunicante, o sea, que clínicamente  nosotros podemos decir donde están las comunicantes, algunos dicen que la única forma de saber donde están las comunicantes es con un eco doppler para ver el sitio donde esta el flujo.

Entonces tenemos en paciente con las varices, lo tenemos acostado o en decúbito dorsal y elevamos el miembro afectado o los miembros afectados si son los dos, le hacemos un pequeño masaje desde la raíz del pie hacia el muslo para tratar de vaciar esas venas dilatadas y colocamos un torniquete en la raíz del muslo, el torniquete se debe poner en la raíz del muslo, después que le ponemos el torniquete mandamos a levantar el paciente con el torniquete colocado si el paciente con el torniquete puesto esas venas no están tan grandes como estaban antes de poner el torniquete que quiere decir: que esa paciente lo que tiene es una insuficiencia a nivel de la válvula en el cayado de la safena que la esta sosteniendo el torniquete. Si por el contrario le aparecen las varices antes de quitar el torniquete es porque tiene comunicantes insuficientes.

Si no aparecen es la válvula osteal la que esta insuficiente con el torniquete y si aparecen aun teniendo el torniquete puesto son comunicantes insuficientes, y si después de quitar el torniquete ellas le aumentan mas entonces están insuficientes tanto las comunicantes como la válvula osteal.

Entonces cuales son los resultados: ES POSITIVA: aparecen varices antes de quitar el torniquete y nos dice que hay insuficiencia de las comunicantes. ES NEGATIVA, las varices se dilatan bruscamente al abrir el torniquete y es un daño de la válvula osteal.

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Entonces para que nos sirve la prueba de Brodie Tremdelenburg, nos sirve para dos cosas: 

• Para ver si hay comunicantes insuficientes
• Para ver si hay o no insuficiencia de la válvula osteal.

Entonces todas estas otras pruebas que tenemos aquí, por ejemplo Pratt utiliza en su prueba tres o cuatro torniquetes y en otras de las que aparecen aquí aparte de los torniquetes utilizan vendaje, entonces ellos ponen del pie al paciente les dejan el torniquete y le van quitando el vendaje , entonces esas pruebas con el vendaje o con varios torniquetes nos puede definir a que nivel exactamente esta la comunicante, porque se va quitando el vendaje y no aparece, y en lo que lo quitan en un segmento que aparece hay es donde hay comunicante, entonces para eso es esas diferentes modificaciones de las pruebas.

Hay otra prueba que es para ver como esta el sistema profundo, porque nosotros tenemos que determinar porque la paciente tiene las varices y acuérdense que habíamos dicho que pudiera ser porque tiene una obstrucción parcial en el sistema profundo. Entonces le ponemos al paciente un torniquete y además le ponemos un vendaje y la ponemos a caminar con el torniquete y con el vendaje, Que esta haciendo el torniquete? Poniendo suficiente la válvula osteal porque esta haciendo externamente lo que debería hacer la válvula osteal. Que esta haciendo el vendaje? Nos esta dando la bomba muscular, o sea la compresión que nos da la bomba muscular. Entonces que estamos haciendo con esto? Obligando a la sangre que haga lo que tenia que hacer fisiológicamente que es ir al sistema superficial al profundo y de abajo hacia arriba, si esa paciente tiene insuficiente el sistema profundo, fíjense que estoy diciendo insuficiencia del sistema profundo y no estoy diciendo varices interna porque ese termino lo utiliza la gente, que es entonces aquellas que están en la clasificación C0 que son aquellas que solo presenta síntomas y no tienen nada ostensible al examen físico, las que dicen es que a mi me duelen mucho las piernas y no tienen varices, entonces dicen es que tengo varices internas, eso es MENTIRA, VARICES INTERNA NO EXISTE, lo que existe es una INSUFICIENCIA u Obstrucciones PARCIALES del SISTEMA PROFUNDO.

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Entones con esta prueba donde ponemos a caminar al paciente con su torniquete puesto y el vendaje puesto estamos obligando a la sangre a que se valla por el sistema profundo y como hacemos el diagnostico clínica de que esta obstruido el sistema profundo? Si el paciente comienza a tener muchísimo dolor y porque dolor? Porque la sangre no puede devolverse toda por el sistema profundo ya que esta obstruido, entonces así clínicamente hacemos el diagnostico de obstrucción parcial del sistema profundo, pero entonces como habíamos dicho en la clase de fistulas nosotros somos como santo tomas tenemos que ver para creer verdad, entonces hacemos le flebografía, la plestimografia y el dopler. 

Actualmente la flebografía casi no se esta utilizando porque la flebografía utiliza medios yodados para hacer el estudio y hay muchísima gente alérgica al yodo, además para hacer la flebografía colocamos un torniquete en la región maleolar para que se nos dilaten las venas del dorso del pie y poder cateterizar una de estas e inyectar ahí el medio de contraste, entonces inyectamos el medio de contraste quitamos el torniquete que teníamos puesto en la región maleolar se toma la radiografía que ya el medio de contraste ha ascendido a través del sistema superficial y si esta insuficiente el sistema comunicante pues pasara del sistema superficial al sistema profundo porque si estamos inyectando el medio de contraste en las venas del dorso del pie es para que este medio de contraste se vaya por el sistema superficial, si esta suficiente el sistema de comunicantes se supone que el medio de contraste se debe ir al sistema profundo, pero si esta insuficiente se queda en el sistema superficial y no los reporta en cuanto hagamos la radiografía que hay dilatación del superficial.

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