Evaluación inicial

Evaluación inicial

La evaluación inicial generalmente consta de un historial personal y familiar, también puede añadir un examen físico por parte de un facultativo. Aunque no existen test fisiológicos que confirmen el TLP, se pueden emplear test médicos para excluir cualquier otra afección que se presente con síntomas psiquiátricos:

Se procedería a realizar análisis de sangre para medir niveles de TSH, para excluir el hipotiroidismo, electrolitos básicos y calcio sérico y para descartar un desarreglo metabólico.

Un hemograma que incluya la velocidad de sedimentación globular para descartar una infección sistémica o enfermedades crónicas.

Una serología para excluir infecciones por sífilis o VIH.

Dos pruebas que se encargan habitualmente son el electroencefalograma y la tomografía axial computarizada para excluir lesiones cerebrales.

Entre otros instrumentos de evaluación psicológica están los cuestionarios de personalidad. Algunos de los más empleados son:11

Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised ® (DIBR).

Kernberg's Borderline Personality Inventory ® (BPI).

Millon Clinical Multiaxial Inventory III ® (MCMI-III).

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 ® (MMPI).

Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders ® (SCID-II).

Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)- acentúa más los aspectos psicobiológicos de la personalidad.

Semiología adicional del TLP y biomarcadores

Se han observado algunos de los siguientes signos en las funciones orgánicas de los afectados por TLP:

Prueba de la supresión de la dexametasona como biomarcador del TLP. Los resultados son ambiguos y parecen tener mayor validez para pacientes comórbidos con el trastorno por estrés postraumático.12

Archivo:DeisserothDepressionCrossroads.ogg

Vídeo realizado por Raag Dar Airan, (Universidad de Stanford) de los circuitos neuronales del giro dentado del hipocampo en cerebro de rata. Está realizado mediante una nueva técnica13 que permite visualizar en tiempo real la actividad cerebral. Se observa como se activa esta zona del cerebro en respuesta a la estimulación eléctrica. La técnica pone de manifiesto los circuitos neuronales subyacentes a trastorno de la personalidad como la depresión o el TLP.

Se observan síntomas de tiroidismo en muchos pacientes borderline: aproximadamente un tercio de los borderline tienen una tirotropina reactiva con hormona liberadora de tirotropina debilitada.14 También se encuentran frecuentemente anticuerpos antitiroideos.

Afectación neurológica leve: marcha ligeramente atáxica, confusión derecha-izquierda o pronación-supinación. También en la pinza índice-póllex.

Irregularidades en el sueño paradójico.15 Otro estudio parece probar que esto no afecta a la memoria declarativa y procedimentual.16

Reacciones anómalas a medicamentos:

Procaína y anestésicos opioides: esto es debido a que, en parte, existe una mayor irritabilidad límbica en el TLP. La administración de procaína, estimulante de las estructuras paralímbicas, como la amígdala cerebral y el córtex cingulado, provoca más irritabilidad y cambios de humor en los TLP.17

Los periodos de impregnación de algunos fármacos son bastante mayores y necesitan también mayores dosis (véase medicación en este mismo artículo).

La Alprazolam puede empeorar de forma destacable el descontrol de la conducta del enfermo.

La Amitriptilina aumenta las amenazas de suicidio, la dependencia y tendencias agresivas, así como la ideación paranoide,18 especialmente en niños y adolescentes que comienzan a desarrollar el trastorno o con menor frecuencia ya han debutado.19

Anormalidades en el electroencefalograma: potenciales evocados auditivos P300 anormales. Algunos rasgos son típicos también de la esquizofrenia20 y en general casi no se puede diferenciar del trastorno esquizotípico,21 por lo cual se pensó en principio en un origen común de la enfermedad.

Anormalidades en la bioquímica y función de la serotonina sérica que se pone de manifiesto especialmente en las plaquetas, sobre todo con el transportador de la serotonina:

Problemas en el transportador plaquetario de serotonina22 y la actividad de la monoamino oxidasa.23

La paroxetina, un ISRS (Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina), tiene una capacidad de unión menor a esta enzima plaquetaria.24

Nivel bajo de melatonina.25

Transporte de iones bajo, en especial litio.26

Anormalidades en la tomografía axial computarizada de cabeza.

En opinión de algunos expertos, se suelen encontrar niveles bajos de vitamina B12 en los pacientes.27

Criterios del DSM-IV-TR

El DSM-IV-TR, un manual ampliamente utilizado como guía para diagnosticar trastornos mentales, define el TLP como «[…] un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos».28 El TLP se clasifica dentro del «Eje II» como una afección subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de en el «Eje I» que engloba trastornos más limitados. Para realizar un diagnóstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados más abajo siempre que al mismo tiempo estén presentes durante un periodo considerable de tiempo. Así pues, existen 256 combinaciones de síntomas que podrían producir un diagnóstico, de las cuales 136 han sido descritas en la práctica en algún estudio.29 Los criterios son:2

Criterios diagnósticos según el DSM-IV:

Síntomas afectivos

1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.

Síntomas impulsivos

4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.

5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación.

6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 4.

Síntomas interpersonales

7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 4.

8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

Síntomas cognitivos

9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Estudios para el futuro DSM-5

Además del debate sobre el cambio de denominación, existen otros aspectos a considerar para el futuro DSM-5. En una encuesta realizada entre 400 miembros por el consejo de directores de dos importantes asociaciones internacionales (ARPD e ISSPD) sobre 78 ítemes, se encontró que entre los 94 expertos que completaron la encuesta, el 74 % pensaba que se debería cambiar el sistema de categorías para los trastornos de la personalidad. Sólo un 31,3 % de los expertos opinaba que se debería retener el término «trastorno límite de la personalidad» en el futuro DSM-5.30

Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los pacientes borderline de la práctica clínica con los incluidos en los estudios para establecer los criterios diagnósticos del DSM-IV. Al cruzar datos de pacientes clínicos evaluados con el Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) y los incluidos en los estudios, se observa un peso mayor de los factores relacionados con la desregulación emocional y la sensación de angustia en estos últimos, con lo que se sugiere que esto debería ser incluido en el futuro DSM-5.31

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