FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Valenzuela

Apellido Materno: Romero

Nombres: Jaime Antonio

Profesión/Oficio: albañilería

Cargo:

Edad:

Sexo

F

M

X

Años de antigüedad en el cargo:

Fecha Accidente:26/05/2017

Hora Accidente:2:50pm

Región: Valparaíso

Local, sucursal o faena:

Área:

Ubicación exacta del accidente: general miranda 645

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Ramírez y compañía / administración.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): de rotulación
(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)

Lugar específico: sector de conserjería.
(área de trabajo, dirección, nombre de calle)

Evento: contacto eléctrico
(tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: quemadura, golpe
(tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

Acción Insegura

(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona que contribuyó directamente al accidente)

Condición Insegura

(Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc.  contribuyó al accidente)

1-Falta de conocimiento y habilidades.                         1-cable eléctrico fuera de lugar

Factores personales: capacidad inadecuada.             Factor de trabajo: supervisión inadecuada.

Causas

(Explicación del origen de los peligros descritos)

Contacto eléctrico directo al contactar la baranda de una plataforma elevadora móvil de persona, con el conductor de una línea de alta tensión al realizar un trabajo en proximidad.

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas.

Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros, modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Acción de Mejora

Responsable

(nombre completo)

Plazo máximo

Supervisión en el área para que no ocurran más estos accidentes

Pedro García

20 Minutos

S

5 – TESTIGOS

Sr.: Felipe Muñoz

Cargo: pintor

Sr.: Martin Páez

Cargo: pintor

6 – INFORME

Elaborado por: Claudia Quezada

Cargo: contador

Firma: Mariano Toro

Fecha: 29/05/2017

Revisado/Aprobado por:

Nombre: Marcelo Ramírez Espinoza

Cargo: Administrador

Firma: Ramírez

Fecha: 29/05/2017

7 – COMENTARIOS DEL COMITÉ PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD

Se les espera cumplir con todo lo acordado que traten de cumplir al pie de la letra para que no ocurran más accidentes así.

8 – ANEXOS (Fotografías, procedimientos, declaraciones, etc.)