Investigacion De Accidentes De Trabajo

FECHA _____ / _____ /_______(DD/MM/AAAA)

I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE Y

MEJORAS DE CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL

1.- CÓDIGO DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE ANTE EL INPSASEL (COLOQUE AQUÍ EL CÓDIGO DE DECLARACIÓN DEL ACCIDENTE)

2.- RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE: (COLOQUE EL NOMBRE DE TODOS LOS PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN)

APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CONDICIÓN N° REGISTRO INPSASEL

SERVICIO DE SST (SALUD) (NÚMERO DE REGISTRO INPSASEL, SI NO POSEE ESCRIBIR NO POSEE)

SERVICIO DE SST (SEGURIDAD E HIGIENE) (NÚMERO DE REGISTRO INPSASEL, SI NO POSEE ESCRIBIR NO POSEE)

REPRESENTANTE EMPLEADOR CSSL

DELEGADO DE PREVENCIÓN

REPRESENTANTE SINDICAL N/A

TRABAJADOR ACCIDENTADO N/A

3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO

3.1.- RAZÓN SOCIAL: (NOMBRE DE LA EMPRESA, INSTITUCIÓN, COOPERATIVA INVOLUCRADA) 3.2.- CENTRO DE TRABAJO: (NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO LOCAL)

3.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: (ESCRIBA LA DIRECCIÓN DETALLADA DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE, CON PUNTOS DE REFERENCIA PREFERIBLEMENTE)

3.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL: (LA DIRECCIÓN SEÑALADA EN EL REGISTRO MERCANTIL)

3.5.- RIF: (REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL)

3.6.- NIL: (NUMERO DE IDENTIFCACIO LABORAL)

3.7.- N° PATRONAL IVSS (ESCRIBA EL NUMERO PATRONAL DE IVSS)

3.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: (DESCRIBA ACTIVIDAD ECONOMICA SEGÚN CODIGO CIIU INPSASEL) 3.9.- CÓDIGO CIIU 3.10.- TELÉFONO / FAX:

(TELEFONO/FAX) 3.11.- CORREO ELECTRÓNICO:

(ESCRIBA EMAIL DEL RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN)

3.12.- REGISTRO MERCANTIL: (COLOQUE NUMERO DE REGISTRO MERCANTIL: PRIMERO, SEGUNDO, ETC. Y, LA UBICACIÓN DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN)

3.13.- EN FECHA

(FECHA DEL REGISTRO) 3.14.- BAJO EL N°

(NUMERO DEL REGISTRO) 3.15.- TOMO

(TOMO DEL REGISTRO) 3.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

(NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL ACTUALIZADO)

3.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD:

(DEL REPRESENTANTE LEGAL) 3.18.- TELÉFONO: (TELÉFONO DEL REPRESENTANTE LEGAL)

3.19.- CARGO: (CARGO QUE OCUPA EL REPRESENTANTE LEGAL)

3.20.- N° DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA O LABORABA EL TRABAJADOR, SEGÚN NÓMINA (TOTAL DE TRABAJADORES Y TRABAJADORAS)

3.21.- HOMBRES: (NUMERO DE HOMBRES) 3.22.- EXTRANJEROS: (NUMERO DE EXTRANJEROS) 3.23.- APRENDICES: (NUMERO DE APRENDICES)

3.23.- MUJERES: (NUMERO DE MUJERES) 3.24.- ADOLESCENTES:(NUMERO DE ADOLESCENTES) 3.25.- CON DISCAPACIDAD: (Nº PERS. CON DISCAPACIDAD)

4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA (EN CASO DE QUE EL ACCIDENTE HUBIESE OCURRIDO A UNA EMPRESA CONTRATISTA)

4.1.- RAZÓN SOCIAL: (NOMBRE DE LA EMPRESA BENEFICIARIA) 4.2.- CENTRO DE TRABAJO: (NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO DE LA BENEFICIARIA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE)

4.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: (ESCRIBA LA DIRECCIÓN EXACTA DEL CENTRO DE TRABAJO)

4.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL: (ESCRIBA LA DIRECCIÓN FISCAL O DIRECCIÓN DE UBICACIÓN SEGÚN REGISTRO MERCANTIL)

4.5.- RIF: (REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL)

4.6.- NIL: (NUMERO DE IDENTIFICACIÓN LABORAL)

4.7.- N° PATRONAL IVSS (ESCRIBA EL NUMERO PATRONAL DE IVSS)

4.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: (DESCRIBA ACTIVIDAD ECONOMICA SEGÚN CODIGO CIIU INPSASEL) 4.9.- CÓDIGO CIIU 4.10.- TELÉFONO / FAX:

(TELEFONO/FAX) 4.11.- CORREO ELECTRÓNICO:

(ESCRIBA EMAIL DEL RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN)

4.12.- REGISTRO MERCANTIL: (COLOQUE NUMERO DE REGISTRO MERCANTIL: PRIMERO, SEGUNDO, ETC, Y LA UBICACIÓN DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN)

4.13.- EN FECHA

(FECHA DEL REGISTRO) 4.14.- BAJO EL N°

(NUMERO DEL REGISTRO) 4.15.- TOMO

(TOMO DEL REGISTRO) 4.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

(NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL ACTUALIZADO)

4.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD:

(DEL REPRESENTANTE LEGAL) 4.18.- TELÉFONO:

(NUMERO TELEFÓNICO DEL REPRESENTANTE LEGAL) 4.19.- CARGO:

(CARGO DEL REPRESENTANTE LEGAL)

5.- DATOS DEL TRABAJADOR (A) ACCIDENTADO(A)

5.1.- APELLIDOS:

(ESCRIBA APELLIDOS DEL TRABAJADOR) 5.2.- NOMBRES:

(NOMBRES DEL TRABAJADOR) 5.3.- CÉDULA DE IDENTIDAD N°:

(CÉDULA DE IDENTIDAD; V-XXXXXX) 5.4.- NACIONALIDAD:

(NACIONALIDAD DEL TRABAJADOR)

5.5.- FECHA DE NACIMIENTO:

(DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO) 5.6.- EDAD:

5.7.- LUGAR DE NACIMIENTO:

(DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO) 5.8.- ESTADO CIVIL:

(DEL TRABAJADOR ACC) 5.9.- MANO DOMINANTE:

ZURDO DERECHO

5.11.- INSCRIPCIÓN ANTE EL IVSS (FORMATO 14.02):

(FECHA DE INSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR

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