Neumonia Intrahospitalaria

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

Introducción:

La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda causa de infección nosocomial y la más frecuente en Unidades de cuidados intensivos.

La neumonía nosocomial representa la segunda infección hospitalaria más frecuente, después de las infecciones urinarias. Entre las características clínicas de la neumonía nosocomial destaca la presencia de infiltrados pulmonares nuevos o persistentes, fiebre superior a 38º o hipotermia inferior a 36º, leucocitosis mayor de 12.000/mm3 o leucopenia inferior a 4.000/mm3 y secreciones purulentas.

Definición:

La NIH comienza después de 48 hrs de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores al alta. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar ésta.

Existen 2 subgrupos de NIH:

•TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días.

Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (Neumococo, Haemophilus influenzae, SAMS, etc.)

•TARDÍA: se desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Categorías de certeza diagnóstica:

 Neumonía cierta: nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24 hrs) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes: a) cavitación radiográfica por TAC preferentemente, indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material por punción b) evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con formación de abscesos o consolidación con intensa infiltración leucocitaria y cultivo positivo del parénquima con más de 10 4 UFG/ g de tejido.

 Neumonía probable: nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes criterios:

a) cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida por cepillo protegido (> 10 3 UFC/ ml) o BAL > 10 4 UFC/ ml.

b) aislamiento de microorganismo de hemocultivo, en ausencia de foco probable, en las 48 hrs anteriores o posteriores a la obtención de una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los microorganismos hallados en ambos deben ser idénticos con igual patrón de sensibilidad.

c) aislamiento del microorganismo en el líquido pleural, sin instrumentación previa y microbiológicamente idéntico al germen hallado en una muestra respiratoria simple.

d) evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con abscesos en áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria, con cultivo negativo del parénquima pulmonar < 10 4 UFC/ g de tejido.

Incidencia:

De 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces más frecuente en pacientes que reciben ARM.

La neumonía nosocomial es la segunda infección en pacientes hospitalizados luego de las infecciones del tracto urinario, con una mortalidad entre el 27 y el 33 % (especialmente en pacientes con bacteriemia o con neumonía causada por P. aeruginosa o Acinetobacter).

Es la primera causa de muerte entre los pacientes internados que fallecen por infección nosocomial. De los pacientes internados en un servicio de clínica aproximadamente el 1 % presenta NN; de los pacientes quirúrgicos aproximadamente el 17% presenta NN; y el 7% de los internados en UTI.

El diagnóstico y el tratamiento de la neumonía nosocomial representan un gran dilema para el médico, ya que en contraste con la neumonía de la comunidad; la radiografía de tórax , los cultivos y directos de esputo son usualmente de poca ayuda.

Patogenia:

La colonización por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y Haemophylus ssp) o patógenos hospitalarios (BGN o SAMR) precede al desarrollo de la neumonía. Los gérmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales después de la intubación endotraqueal. La aspiración de secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el cual los gérmenes alcanzan el parénquima pulmonar. Otros mecanismos: inhalación de material aerosolizado, siembra hematógena y la diseminación desde estructuras contiguas.

La inhalación de aerosoles puede desempeñar un papel fundamental en la NIH producida por virus respiratorios, Legionella y Micobacterium Tuberculosis.

Etiología:

Cambian según los países, ciudades, hospitales y hasta en diferentes áreas dentro de un mismo hospital.

La Pseudomona aeruginosa y S. aureus son los patógenos más comunes de NIH en UTI de adultos. La etiología polimicrobiana es frecuente (40% principalmente en SDRA).

Por orden de frecuencia en NAV: P. aeruginosa y S. aureus, seguidos por Acinetobacter spp y distintos géneros de Enterobacteriaceae.

Factores de riesgo: los más importantes son la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva.

 Prevenibles: broncoaspiración, depresión del sensorio, uso de antiácidos o bloqueantes H2 y la presencia de sonda nasogástrica.

 No prevenibles: edad > a 60 años, EPOC, alteración de la vía aérea superior, la gravedad (APACHE II), enfermedades neurológicas, cirugías y traumatismos.

 Específicos para NAV:

 Prevenibles: cabecera no elevada, cambios frecuentes del circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedación continua, reitubación y traslado fuera de la UTI.

 No prevenibles: VM por más de 24 hs, SDRA, enfermedad cardiaca, quemaduras, alteración del sensorio, necesidad de monitorización de la presión intracraneal e IET de emergencia.

 Factores de riesgo para organismos multirresistentes:

 VM prolongada (más de 4-7 días)

 Uso previo de ATB

 Acinetobacter baumannii: neurocirugía y SDRA

 P. aeruginosa: EPOC y metronidazol

 SAMR: traumatismo de cráneo y uso de corticoides.

La NAV está presente entre

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