Caso Clinico

I. HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: D.M

FECHA DE INGRESO: 9 de noviembre del 2.001

EDAD: 29 años

H.C.: 48609071

PROCEDENCIA: Bolívar

ESTADO CIVIL: Unión libre

SERVICIO: Médicas

ENTIDAD: Asmet

MOTIVO DE CONSULTA: dolor de cabeza y “desgano” desde hace mas o menos 6 días

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresó a urgencias en junio de 1999 con un embarazo de 37 semanas y se diagnostica valvulopatía mitral doble lesión con predominio de insuficiencia y presentó falla cardiaca EFIII/IV, se le manejó con captopril, furosemida y lanitop.. La paciente refiere que meses antes del embarazo, presentó “dolor de garganta” acompañado de fiebre, el cual se le manejó en el hospital de Bolívar con un medicamento del cual no recuerda el nombre, que fue aplicado por vía intramuscular, y que produjo mejoría. Desde hace mas o menos un mes no recibe furosemida ni digital. Hace mas o menos 6 días presenta cefalea frontal de intensidad leve a moderada asociada con astenia, adinamia y osteomialgias, Manifiesta además que antes de su ingreso al hospital presentó edema facial, en miembros inferiores, disnea de medianos a pequeños esfuerzos y ortopnea, tos con expectoración blanquecina, aumento de perímetro abdominal, disuria, hematuria, disminución en el volumen de orina, vómito alimenticio precedido de náuseas. En su ingreso al hospital, ha recibido los medicamentos asociados con su patología y sus diagnósticos actuales son: ICC EFIII compensada, valvulopatía mitral con doble lesión, fibrilación auricular. Actualmente la paciente refiere sentirse mejor, aunque el cansancio al hacer esfuerzo o al caminar persiste.

ANTECEDENTES PERSONALES: Epistaxis bilateral en la infancia, “dolor de garganta” y fiebre unos meses antes del embarazo.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes importantes.

ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS: G1 P0 C1, amenorrea desde cesárea, ligadura de trompas.

PERFIL DEL PACIENTE: Refiere vivir en unión libre en una vereda del municipio de Bolívar, Cauca. Vive con sus padres y su hija de dos años. Su ocupación es ama de casa y el sustento del hogar depende de su pareja, que debe desplazarse hasta el municipio de Bolívar, donde trabaja en construcción. Sus hábitos alimenticios son variados, e incluyen carbohidratos, proteínas y lípidos, todos ellos en poca cantidad y con bajo contenido de sal. Su vivienda es de paredes en ladrillo, los pisos son de cemento, el techo es de tejas, cuentan con los servicios de agua y luz. Tiene una cochera y un gallinero

REVISIÓN POR SISTEMAS: La paciente manifestó antes de ingresar al hospital caída del cabello, escleras ictéricas, edema facial, dolor abdominal a la palpación. Manifestó que durante los últimos días disminuyó el volumen de la orina. También comentó que presentó edema en miembros inferiores.

Refirió sentirse débil, con astenia, adinamia, dolores osteo - musculares y cefalea frontal.

Actualmente refiere presentar palpitaciones fuertes y visibles al caminar o hacer esfuerzos y que disminuyen con el reposo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: Paciente en regulares condiciones generales, caquéctica, palidez generalizada, con facie de ansiedad. Se observa taquicárdica, taquipnéica, decaída, se moviliza por si misma con dificultad y permanece en decúbito dorsal o sentada. Sus signos vitales son:

T.A.: 100/60 mmHg.

F.C.: 98x' , pulso arrítmico y filiforme.

F.R.: 26x'

T°: 36.5°C

Ojos: PIFR, escleras ictéricas

Orofaringe: mucosas húmedas.

Cuello: con plétora a 90º

Tórax: no tirajes, PMI visible, precordio hiperdinámico. A la palpación no masas, no dolor, PMI palpable y thrills. A la auscultación se escucha arritmia, soplo diastólico en foco mitral grado III/IV irradiado a la axila, PMI en 6 EICI con LAA.

Pulmones: limpios, bien ventilados

Abdomen: hepatomegalia no dolorosa a 2 cm del RCD, peristaltismo positivo.

Genitourinario: diuresis aumentada por administración de diurético.

Miembros inferiores: no hay presencia de edema, valoración de la fuerza 3/5 en ambas extremidades. Se palpan pulsos simétricos pero arrítmicos, el llenado capilar es de mas de 2sg. Se observan plantas de los pies de color amarillo.

Miembros superiores: llenado capilar de mas de 2sg., palma de manos amarillas.

SNC: paciente despierta, alerta, sin déficit motor ni sensitivo. PC íntegros.

Piel y mucosas: se observan múltiples zonas equimóticas en miembros superiores y en región periumbilical, piel reseca, mucosas pálidas y húmedas.

ANÁLISIS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

ECG (9-XI-01): ritmo de FA intermitente con RVR, promedio 140x', hemibloqueo posterior y sobrecarga del ventrículo derecho.

PLACA DE TÓRAX (9-XI-01): Severa cardiomegalia con cefalización vascular pulmonar lo que sugiere insuficiencia ventricular izquierda y enfermedad mitral.

ECG (16-XI-01): Ritmo FA de RVR, promedio 120x'

ECOCARDIOGRAMA (26-XI-01): Hallazgos:

CARDIOPATÍA REUMÁTICA

Ventrículo izquierdo dilatado con espesores parietales conservados, hipocinesia global leve, función sistólica deprimida (fuerza de eyección 50%), masa miocárdica aumentada.

Aurícula izquierda severamente dilatada

Ventrículo derecho de tamaño en el límite superior normal con función sistólica conservada

Aurícula derecha moderadamente dilatado

Enfermedad mitral reumática de grado severo (estenosis e insuficiencia)

Insuficiencia tricuspídea moderada que permite inferir una PSP de 70mmHg. (HTA pulmonar de moderada a severa)

Insuficiencia pulmonar leve

No masas o vegetaciones intracavitarias

Derrame pericárdico escaso sisto - diastólico posterior.

*Durante el estudio, la paciente tiene una arritmia frecuente.

Análisis de las pruebas diagnosticas: La FA y la RVR traen como consecuencia una contracción miocárdica insuficiente y por lo tanto se corre riesgo de estasis que pueden producir trombos y migración de estos hacia el pulmón además hay mala perfusión de los tejidos incluyendo al miocardio. La sobrecarga del ventrículo derecho aumenta la presión de esta cavidad ,mas la de la aurícula derecha y la de la vena Cava superior. Para el ECG del 16 de noviembre, ya ha disminuido la frecuencia cardíaca, por lo tanto se deduce que se reduce el riesgo de estasis, pues la contracción miocárdica mejora.

En cuanto a la placa de tórax, la cardiomegalia y la cefalización vascular pulmonar hacen pensar en insuficiencia ventricular izquierda y enfermedad mitral, debido a que la disminución en la contractilidad de las cavidades izquierdas y la disfunción mitral, hace que se aumenten las presiones a este nivel, y por lo tanto en forma retrógrada se aumenten también a nivel pulmonar, provocando HTA.

En la ecocardiografía se pueden deducir varios aspectos importantes: las cavidades izquierdas están dilatadas , el VI hipocinésico, lo que conlleva a la disminución de la fracción de eyección a un 50%, esto sumado a la insuficiencia y estenosis mitral producen un aumento en las presiones izquierdas que a su vez aumentan la presión vascular pulmonar. Una consecuencia importante de la disminución de la F.E. es la hipoperfusión tisular que activa el mecanismo compensador renal que disminuye la velocidad de filtración glomerular, produciendo retención de líquidos (edema). En las cavidades derechas encontramos: aurícula derecha dilatada, insuficiencia tricuspídea y ventrículo derecho de tamaño en el límite superior normal con función sistólica conservada, la disfunción de la válvula aurículo - ventricular lleva a una PSP de 70mmHg (HTA pulmonar de moderada a severa) cuando el valor normal va de 10 a 30 mmHg y esto finalmente llevará a la dilatación de las cavidades derechas, sobretodo del ventrículo derecho que ya se encuentra en el límite superior normal. El aumento de presiones en las cavidades derechas lleva a una leve insuficiencia pulmonar.

DATOS DE LABORATORIO (Solo los datos alterados)

HEMOGRAMA (9-XI-01) :

QUÍMICA SANGUÍNEA:

Bilirrubina total: 6mg/dl (0.20 - 1.0)

HEMOGRAMA:

- Recuento blancos: 13500 (4500-10500)

Hb: 13.3 g/dl (12-16)

RDW-CV: 18.5% (11-16)

QUÍMICA SANGUÍNEA (9-XI-01)

- Glucosa pre: 76mg% (70-110)

- Bilirrubina total: 4.8 mg% (0.20 - 1.0)

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