Caso Clinico

I. HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: D.M

FECHA DE INGRESO: 9 de noviembre del 2.001

EDAD: 29 años

H.C.: 48609071

PROCEDENCIA: Bolívar

ESTADO CIVIL: Unión libre

SERVICIO: Médicas

ENTIDAD: Asmet

MOTIVO DE CONSULTA: dolor de cabeza y “desgano” desde hace mas o menos 6 días

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresó a urgencias en junio de 1999 con un embarazo de 37 semanas y se diagnostica valvulopatía mitral doble lesión con predominio de insuficiencia y presentó falla cardiaca EFIII/IV, se le manejó con captopril, furosemida y lanitop.. La paciente refiere que meses antes del embarazo, presentó “dolor de garganta” acompañado de fiebre, el cual se le manejó en el hospital de Bolívar con un medicamento del cual no recuerda el nombre, que fue aplicado por vía intramuscular, y que produjo mejoría. Desde hace mas o menos un mes no recibe furosemida ni digital. Hace mas o menos 6 días presenta cefalea frontal de intensidad leve a moderada asociada con astenia, adinamia y osteomialgias, Manifiesta además que antes de su ingreso al hospital presentó edema facial, en miembros inferiores, disnea de medianos a pequeños esfuerzos y ortopnea, tos con expectoración blanquecina, aumento de perímetro abdominal, disuria, hematuria, disminución en el volumen de orina, vómito alimenticio precedido de náuseas. En su ingreso al hospital, ha recibido los medicamentos asociados con su patología y sus diagnósticos actuales son: ICC EFIII compensada, valvulopatía mitral con doble lesión, fibrilación auricular. Actualmente la paciente refiere sentirse mejor, aunque el cansancio al hacer esfuerzo o al caminar persiste.

ANTECEDENTES PERSONALES: Epistaxis bilateral en la infancia, “dolor de garganta” y fiebre unos meses antes del embarazo.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes importantes.

ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS: G1 P0 C1, amenorrea desde cesárea, ligadura de trompas.

PERFIL DEL PACIENTE: Refiere vivir en unión libre en una vereda del municipio de Bolívar, Cauca. Vive con sus padres y su hija de dos años. Su ocupación es ama de casa y el sustento del hogar depende de su pareja, que debe desplazarse hasta el municipio de Bolívar, donde trabaja en construcción. Sus hábitos alimenticios son variados, e incluyen carbohidratos, proteínas y lípidos, todos ellos en poca cantidad y con bajo contenido de sal. Su vivienda es de paredes en ladrillo, los pisos son de cemento, el techo es de tejas, cuentan con los servicios de agua y luz. Tiene una cochera y un gallinero

REVISIÓN POR SISTEMAS: La paciente manifestó antes de ingresar al hospital caída del cabello, escleras ictéricas, edema facial, dolor abdominal a la palpación. Manifestó que durante los últimos días disminuyó el volumen de la orina. También comentó que presentó edema en miembros inferiores.

Refirió sentirse débil, con astenia, adinamia, dolores osteo - musculares y cefalea frontal.

Actualmente refiere presentar palpitaciones fuertes y visibles al caminar o hacer esfuerzos y que disminuyen con el reposo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: Paciente en regulares condiciones generales, caquéctica, palidez generalizada, con facie de ansiedad. Se observa taquicárdica, taquipnéica, decaída, se moviliza por si misma con dificultad y permanece en decúbito dorsal o sentada. Sus signos vitales son:

T.A.: 100/60 mmHg.

F.C.: 98x' , pulso arrítmico y filiforme.

F.R.: 26x'

T°: 36.5°C

Ojos: PIFR, escleras ictéricas

Orofaringe: mucosas húmedas.

Cuello: con plétora a 90º

Tórax: no tirajes, PMI visible, precordio hiperdinámico. A la palpación no masas, no dolor, PMI palpable y thrills. A la auscultación se escucha arritmia, soplo diastólico en foco mitral grado III/IV irradiado a la axila, PMI en 6 EICI con LAA.

Pulmones: limpios, bien ventilados

Abdomen: hepatomegalia no dolorosa a 2 cm del RCD, peristaltismo positivo.

Genitourinario: diuresis aumentada por administración de diurético.

Miembros inferiores: no hay presencia de edema, valoración de la fuerza 3/5 en ambas extremidades. Se palpan pulsos simétricos pero arrítmicos, el llenado capilar es de mas de 2sg. Se observan plantas de los pies de color amarillo.

Miembros superiores: llenado capilar de mas de 2sg., palma de manos amarillas.

SNC: paciente despierta, alerta, sin déficit motor ni sensitivo. PC íntegros.

Piel y mucosas: se observan múltiples zonas equimóticas en miembros superiores y en región periumbilical,

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