Caso Clinico

INTRODUCCION

A modo de introducción se estudiará al señor M.H.S.P de 55 años, quien padece de pie diabético, y es atendida en el hospital local, el cual destaca los siguientes puntos a analizar:

a) Se encuentra en el Hospital público de una provincia rural de Chile, por lo que no siempre encontramos todos los recursos necesarios para la pronta atención y/o óptima entrega de servicios. En este caso, podemos ver la ausencia de monitores, falta de especialistas encargados del problema, falta de recursos para la realización de exámenes específicos, además se puede ver el deterioro de los recursos con el cual consta el Hospital.

b) Falta de personal: para lograr una educación pertinente, eficaz y realizada por el equipo de salud en la que se intervenga en el cambio y/o reforzamiento de actitudes con respecto a la importancia y acciones sobre su autocuidado y que pueda realizar una auto retrospectiva sobre su rol en su autocuidado como lo señala la teoría de enfermería que nuestra Universidad nos ha inculcado.

El pie diabético es una infección y destrucción de tejidos profundos, varios grados de enfermedad vascular periférica en la extremidad inferior, puede partir como una ulcera, o herida menor en el caso de Don M. H. S. P. comenzó como una herida, tiene alto riesgo de que presenten complicaciones especificas como la necrosis o gangrena, ocurriendo cualquiera de estos se puede llegar a la amputación de la parte afectada como fue en el caso del paciente del caso clínico.

Además se espera aplicar todas las enseñanzas sobre el proceso enfermero estudiadas en la teoría, haciendo inca pié en la etapa de valoración que ha sido la más vista y trabajada. Al hacer estos estudios de casos clínicos, será la primera etapa para la valoración inicial de servicios completos, más complejos y de más cuidados.

El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración , planeación y ejecución ) ; Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación ) ; y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa El P.A.E. es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:

• Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores

• Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.

• Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.

• Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

diagnóstica.

VALORACION

Factores condicionantes básicos:

Antecedentes personales:

nombre edad rut , etc

Características ambientales y familiares:

Ambiente: descripción de microambiente:

Composición familiar:

Lo que se puede observar en el genograma familiar es que don Mario tiene una relación distante y casi inexistente con la señora Jacqueline desde su separación, con sus hijas mayores tampoco tiene relación desde hace muchos años y con sus hijos menores Maria José y Mario tiene relación a ellos los ve más seguido, pero no vive con ellos Don Mario Santis Vive solo hace 6 años y medio desde el término de su relación con la Señora Jacqueline.

Nombre Edad Genero Parentesco Estado civil Ocupación Escolaridad

Mario Santis 55 Años Masculino Paciente Soltero Jubilado y Jardinero Analfabeto

Jacqueline Santis 24 Años Femenino Hija Soltera Paciente no sabe Media Completa

Nadia Santis 23 Años Femenino Hija Soltera Paciente no sabe Media Completa

M° José Santis 16 Años Femenino Hija Soltera Media Incompleta Estudiante

Mario Santis 14 Años Masculino Hijo Soltero Media Incompleta Estudiante

• Orientación sociocultural: Padre de familia trabajador con un distanciamiento de su pareja hace 6 años y medio por infidelidad de la pareja del paciente y con la cual tiene una relación, este motivo fue un distanciamiento de la familia ya que el paciente no ve a sus hijas mayores desde hace 6 años que se fueron de la casa, a vivir solas, a otra ciudad y la relación con sus hijos menores es mejor pero los ve muy poco.

• Tipo vivienda: Solida

• Servicios básicos: si

• Recursos económicos: $ 300.000 (promedio)

• Cubren las necesidades del hogar: si

Descripción del macro ambiente:

Conexiones:

Fuertes. Débiles Flujo de energía y recursos.

Apgar Familiar:

Preguntas Nunca

(0 pts.) A veces

(1 pts.) Siempre

(2 pts.)

¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia? 0

¿Discuten entre ustedes los problemas que tienen en casa? 0

¿Las decisiones importantes se toman en conjunto? 0

¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted pasan juntos? 1

¿Siente que su familia lo quiere? 1

TOTAL 2

Puntajes: 0 = “nunca”; 1 = “a veces”; 2 = “siempre”

Resultados: 7 – 10 puntos = Alta funcionalidad

4 – 6 puntos = Moderada funcionalidad

0 – 3 puntos = Disfunción familiar severa

• Orientación sociocultural: es una persona solitaria, no tiene muchas amistades, tiene buena relación con sus vecinos y compañeros de trabajo. Tres veces a la semana asiste a la iglesia ya que es de religión evangélica.

• Tipo de vivienda y servicios básicos: vive en una vivienda propia, de dos habitaciones y un baño, cocina y living-comedor, posee agua potable, alcantarillado, y luz eléctrica.

• Recursos económicos: El se desempeña como jardinero municipal por el cual recibe un sueldo aproximado de $180.000 pesos y recibe una jubilación por invalides por amputación transmetatarciana izquierda anterior por la cual recibe una sueldo aproximado de $120.000 aproximadamente entre las dos recibe un sueldo de con un sueldo relativo que bordea los $300.000, en conjunto con los dos sueldos le alcanza para vivir sin mayores complicaciones económicas.

• Recursos disponibles del ambiente: El paciente se controla su salud, principalmente la Diabetes Mellitus tipo 2 que posee en el consultorio Elgueta que está próximo a su vivienda.

EXAMEN FISICO

Examen fisco general: hombre adulto de 55 años de edad, presenta buena higiene, postura erguida, marcha con dificultad por amputación transmetarciana anterior y por los ortejos 4 ortejo también anterior y por la amputación por la cual está en el establecimiento esta vez por la amputación del 3 ortejo del pie derecho, paciente orientado, en tiempo, espacio y persona lúcida. Con hábitos de sueño más o menos normales, los cuales han cambiado desde el inicio de hospitalización. También presenta hábitos intestinales diarios y diuresis positiva diariamente. Piel se muestra con buen color en general sin signos de deshidratación a simple vista, su higiene es satisfactoria en cavidades y en todo su cuerpo en general. Tos (-), disnea (-). Abdomen blando sin dolor a la palpación. Con buena tonicidad muscular en general.

Estado mental: consiente, cooperador, tranquilo, conversación clara.

Examen físico segmentario:

Cabeza: Con forma craneal de forma regular, sin protuberancias palpables, cuero cabelludo y cabello, sin signos de hongos o parásitos.

Cara: Ojos: simétricos, con respuesta esperada al estímulo luminoso, sin signos de deshidratación a nivel ocular, anexos presentes, usa lentes de lectura. Hace unos 10 que está empezando a perder la vista, pero no tiene problemas de movilidad.

Nariz: tabique nasal uniforme, simétrico, orificios nasales simétricos, permeables, con escasa vellosidad y limpios.

Oídos: Ambos oídos responden adecuadamente a estímulos sonoros por lo que se descarte la hipoacusia uni/bilateral, con correcta posición e higiene en zona, forma de oreja sin deformidades ni ausencia de partes con algunos pinchazos por los emoglucotest.

Boca: con falta de algunas piezas dentales como son los premolares; inferior derecho e izquierdo, todos los molares superiores a nivel bilateral y a nivel inferior no se encuentran molares pero si dientes. Posee todos sus incisivos y sus caninos. Para suplir estas faltas el paciente no utiliza prótesis dental,

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