SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

El Sistema General de Seguridad Social en Salud desarrolla fundamentos que determinan su dirección, organización y funcionamiento de acuerdo a sus normas administrativas, financieras y de control de procedimientos.

El objetivo de este sistema es regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención.

OBJETIVOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

1. Mejorar la salud de la población colombiana y controlar los principales factores que la afectan

2. Garantizar el acceso a los servicios de salud para toda la población, sin ninguna discriminación.

3. Mejorar la calidad y la eficiencia del sistema general de seguridad social en salud.

FUNDAMENTOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

EQUIDAD

El Sistema General de Seguridad Social en Salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el Sistema ofrecerá financiamiento especial para aquella población más pobre y vulnerable, así como mecanismos para evitar la selección adversa.

OBLIGATORIEDAD

La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este Sistema y del Estado facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún empleador o de capacidad de pago.

PROTECCIÓN INTEGRAL.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del Plan Obligatorio de Salud.

LIBRE ESCOGENCIA

El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta ley.

AUTONOMÍA DE LAS INSTITUCIONES.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán, a partir del tamaño y complejidad que reglamente el gobierno, personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, salvo los casos previstos en la presente ley.

DESCENTRALIZACIÓN ADMINISTRATIVA.

La organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud será descentralizada y de ella harán parte las direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones públicas del orden nacional que participen del sistema adoptarán una estructura organizacional, de gestión y de decisiones técnicas, administrativas y financieras que fortalezca su operación descentralizada.

PARTICIPACIÓN SOCIAL.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud estimulará la participación de los usuarios en la organización y control de las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del sistema en su conjunto. El Gobierno Nacional establecerá los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema. Será obligatoria la participación de los representantes de las comunidades de usuarios en las juntas directivas de las entidades de carácter público.

CONCERTACIÓN.

El sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en todos los niveles y empleará como mecanismo formal para ello a los Consejos Nacional, departamentales, distritales y municipales de Seguridad Social en Salud.

CALIDAD.

El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el gobierno, las Instituciones Prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia

 CARACTERISTICAS DEL SERVICIO GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

1. El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.

3. 1. Todos los habitantes de Colombia obligatoriamente deben estar afiliados al sistema, previo pago de una cotización, la cual en las personas de bajos recursos, será subsidiada por el sistema. La afiliación y el pago del aporte da derecho a recibir un plan integral de protección a la salud denominado Plan Obligatorio de Salud POS. Los afiliados tienen libertad para escoger la entidad que les preste el POS dentro de las diferentes opciones que debe ofrecer cada entidad. El artículo 157 de la Ley 100 de 1993 señala la forma como debe incorporarse toda la población al sistema general de seguridad social en salud, al establecer dos regímenes de afiliación de acuerdo a la capacidad económica: el régimen contributivo y el régimen subsidiado.

4.

Los recursos del sistema se manejan por medio del Fondo de Solidaridad y Garantía para garantizar la compensación entre personas de diferentes ingresos y riesgos y la solidaridad de todo el sistema. Este Fondo es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud sin personería jurídica y cuyo patrimonio lo administra el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y los recursos se manejan por medio de encargo fiduciario. El sistema general de seguridad social en salud, al contrario de anteriores planes de salud, tiene una financiación clara y definida, lo cual le permite en este aspecto, contar con los recursos que posibilitan ser una realidad. El diseño financiero muestra una reconducción de recursos y agrega nuevos recursos originados en el principio de solidaridad.

5. Las Entidades Promotoras de Salud EPS tienen a su cargo la organización de la prestación del plan obligatorio de salud a sus afiliados. Por cada persona que afilie y le preste el plan obligatorio de salud, recibe del Fondo de Solidaridad y Garantía, una unidad de pago por capitación, UPC cuyo valor se establece periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Las EPS pueden prestar los servidos directamente por medio de sus propias instituciones prestadoras de salud o contratar con terceros la prestación bajo su control y responsabilidad.

6.

Las entidades territoriales deben cumplir con la financiación del subsidio a la demanda, de conformidad con lo dispuesto en las leyes 100 de 1993 y dentro de los términos y condiciones allí consignados, pudiendo celebrar convenios con las Entidades Promotoras de Salud para la administración de la prestación de los servicios de salud del régimen subsidiado. Las instituciones hospitalarias públicas o privadas con quien se tenga contrato de prestación de servicios deben garantizar el acceso de las personas no amparados por el sistema general de seguridad social en salud hasta cuando se obtenga una cobertura universal

AFILIADOS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

1. Los afiliados al sistema mediante el régimen contributivo

Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata el Capitulo I del Título III de la presente Ley.

2. Los afiliados al sistema mediante el régimen subsidiado

Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las madres durante el embarazo, parto y posparto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus Subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago.

3. AFILIACION DE MADRES COMUNITARIAS:

La madre comunitaria es aquella persona que por su reconocido comportamiento social, moral, por su disposición en la atención de los niños y por su compromiso solidario y voluntario, con el programa de hogares comunitarios ha sido elegida por la asociación de padres o por la organización comunitaria para atender los hogares comunitarios. Su afiliación al régimen contributivo se realizara en forma individual. No podrán afiliar ningún beneficiario. Si desean hacerlo deberán afiliarse como independiente y cotizar sobre 2 s.m.m.l.v. de lo contrario sus beneficiarios deberán afiliarse al SISBEN.

4. AFILIACION DETRABAJADORES DELSERVICIO DOMESTICO:

Trabajador de servicio doméstico es la persona natural que a cambio de una remuneración, presta su servicio personal en forma directa de manera habitual,

Bajo continuo subordinación o dependencia, residiendo en el mismo lugar de trabajo, en la ejecución de tareas de aseo, cocina, lavado, planchado, vigilancia de niños, chofer, jardinería y demás labores inherentes al hogar. La afiliación del empleado de servicio doméstico debe ser efectuada por el empleador. El ingreso base de cotización mínimo será el 50% de un salario mínimo legal vigente.

EL RÉGIMEN DE BENEFICIOS

• Plan Obligatorio de Salud

Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.

• La Cobertura Familiar

Serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.

• Preexistencias

En el Sistema General de Seguridad en Salud, las Empresas Promotoras de Salud y las Administradoras del Régimen Subsidiario no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados.

• Atención Básica

Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la información pública, la educación y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria.

• Atención Materno Infantil

El Plan Obligatorio de Salud para las mujeres en estado de embarazo cubrirá los servicios de salud en el control prenatal, la atención del parto, el control del posparto y la atención de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia.

• Riesgos catastróficos y accidentes de transito

Los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.

• Atención Inicial de Urgencias

La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas independientemente de la capacidad de pago.

• Planes complementarios

Las entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan de Salud Obligatorio de Salud, que serán

Financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias

• Cobertura de riesgos laborales:

Cubre todo evento o enfermedad de origen ocupacional sin los límites del POS. Son garantizados por las Administradoras de Riesgos Laborales-ARL-.

• Otros:

planes de cobertura provistos a la población víctima de desplazamiento forzado y la población internada en establecimientos carcelarios que usualmente son suplementarios al POS. Aquí también se deben considerar las acciones de atención con tecnología en salud no cubierta por el POS y la atención de personas no afiliadas a un régimen de seguridad social en salud, que son provistas en la red pública a cargo de las entidades territoriales (distritos, departamentos y municipios) y financiadas con los denominados recursos de subsidio a la demanda.

DIRECCION DEL SISTEMA

• Dirección del sistema

El SGSSS esta bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del Gobierno en la lucha contra las enfermedades y en el mantenimiento y educación, información y fomento de la salud y la salud de conformidad con el plan de desarrollo económico y social y los planes territoriales

• El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Crease el CNSSS adscrito al ministerio de salud, como organismo de dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de carácter permanente, conformado por:

1. El Ministro de Salud, quien lo presidirá.

2. El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado.

3. El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado.

4. Sendos representantes de las entidades departamentales y municipales de salud.

5. Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representará la pequeña

y mediana empresa y otras formas asociativas.

6. Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representará a los

pensionados.

7. El representante legal del Instituto de Seguros Sociales.

8. Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud, diferentes del Instituto de

Seguros Sociales.

9. Un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

10. Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la asociación

mayoritaria.

11. Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector

rural.

LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

El sistema en salud está compuesto básicamente por tres entes:

El estado: actúa como ente de coordinación, dirección y control. Sus organismos son: El Ministerio de la Salud y Protección Social (Colombia), la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que reemplazó al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 2007, y la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema.

Los aseguradores: Son entidades privadas que aseguran a la población, actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC-. Son las entidades promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos laborales (ARL).

Los prestadores: son las instituciones prestadoras de salud (IPS), son los hospitales, clínicas, laboratorios, etc. que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la enfermedad, los profesionales independientes de salud (médicos, enfermeras/os, etc.) y los transportadores especializados de pacientes (ambulancias).

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados.

Las EPS actúan en los dos regímenes de afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Algunas EPS tienen autorización para actuar en los dos regímenes citados.

El régimen contributivo en el país fue creado por medio de la Ley 100 de 1993 del Congreso de Colombia, como: un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.2 En el sistema de salud colombiano, las personas con capacidad de pago deben estar afiliadas a una EPS y pagar periódicamente por el servicio de salud que estas presten. Las personas son atendidas por personal médico en instituciones prestadores de salud (IPS), que son los centros asistenciales, y estos hacen los cobros de sus servicios brindados a las EPS.

El régimen subsidiado es aquel en que se encuentran las personas sin capacidad de cotizar al Sistema por lo cual el Estado les proporciona los medios para su afiliación mediante los subsidios a la demanda.

REGIMEN DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

Institución prestadora de servicios de salud que en el SGSSS tiene la función de prestar servicios en el respectivo nivel de atención a los afiliados y beneficiarios de los distintos regímenes en los que se divide el sistema.

REGIMEN CONTRIBUTIVO: Quien desarrolla una actividad económica laboral, dependiente ya sea a través del empleador o a través de sí mismo cuando se es trabajador independiente.

REGIMEN SUBSIDIADO: Personas encuestadas y que su nivel de pobreza los ubica en el nivel I o II y el estado les otorga un subsidio a través de un asegurador que se llama administrador de régimen subsidiado (ARS).

LOS USUARIOS:

Población vinculada: personas identificadas en el nivel de pobreza que no han accedido a subsidios. Se les conoce como población pobre y vulnerable no cubierta con subsidios a la demanda.

Vinculado no identificado. Personas que no han sido encuestadas y no están censados en el sisben. Se les llama así porque no aparecen en el sistema de información.

ADMINISTRACION Y FINANCIACION DEL SISTEMA

Entidades Promotoras de Salud (EPS)

Son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados

Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud (DSS - DDS-DLS)

Se encargan de la formulación de los planes, estrategias, programas y proyectos de salud y en la orientación de los sistemas territoriales de seguridad social en salud que desarrollen las políticas definidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSIGA)

Esta encargado del recaudo de las cotizaciones, que delega en las Entidades Promotoras de Salud.

REGIMEN CONTRIBUTIVO

El régimen contributivo es el sistema de salud mediante el cual todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotización) al sistema de salud pagando directamente a las EPS lo correspondiente según la ley para que a su vez éstas contraten los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios. Según la ley 100 de 1993 todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un salario mínimo) y los pensionados, deben estar afiliados al Régimen Contributivo. La responsabilidad de la afiliación del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones.

El aporte a salud debe ser el 12,5% del salario base de cotización, porcentaje que asume en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los empleados éste asume el 4% y el empleador el 8,5%.

El empleado, escoge la EPS que prefiere y se lo comunica al empleador junto con los datos de su familia. El pensionado, como viene de ser empleado, seguramente se encontrará ya afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado; al pasar de empleado a pensionado su afiliación no se verá afectada. En ese caso lo que se hace es informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado o bien en caso de que haya decidido cambiarse. Si por alguna eventualidad al momento de empezar a recibir la pensión no se encuentra afiliado a una EPS, para afiliarse (no importa cuál fue el motivo de su pensión), escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al Fondo de Pensiones al que se encuentre afiliado junto con los datos de su familia así el Fondo lo afilia y el pensionado y su familia adquieren el derecho a recibir los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el respectivo carné. Los Fondos de Pensiones están obligados a afiliar a los pensionados y a sus familias y son responsables de pagar el valor de la cotización mensual a las EPS que los pensionados escojan.

REGIMEN SUBSIDIADO

En este régimen el Estado subsidia la afiliación a la población sin empleo, contrato de trabajo o ingresos económicos, es decir considerada pobre y vulnerable, quien no tiene capacidad de pago que le permita cotizar al sistema (ingreso menor a dos salarios mínimos legales vigentes) por lo tanto quienes ingresan a él reciben subsidios totales o parciales, los cuales se financian con dos recursos fundamentales: las trasferencias de la nación a los departamentos y municipios y el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, que a su vez se nutre con una contribución uno punto cinco puntos (1.5) de la cotización de los regímenes especiales y de excepción y hasta uno punto cinco (1.5) puntos de la cotización de los afiliados al Régimen Contributivo, y de aportes de la nación.

Las personas que ingresan al régimen subsidiado son escogidas por cada uno de los municipios o distritos, teniendo en cuenta unos criterios de priorización, así:

Recién nacidos.

Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

La población del área rural y del área urbana de bajos recursos.

Población indígena.

La selección y asignación de subsidios, la hacen las entidades ejecutoras de programas sociales del Estado a partir de la información de la base consolidada y certificada por el Departamento Nacional de planeación (DNP) y los otros instrumentos de focalización que utiliza el respectivo programa.

Cada municipio identifica la población potencial mediante la aplicación de la «encuesta sisbén» o Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios16 (SISBEN), mediante el listado censal de las comunidades indígenas, mediante la certificación de la población infantil abandonada expedida por el ICBF, o mediante la identificación de la población indigente en los formatos establecidos o en los instrumentos que hagan sus veces.

FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA

El Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud.

El Fosyga, tiene las siguientes subcuentas:

1. De compensación interna del régimen contributivo

2. De solidaridad del régimen de subsidios en salud.

3. De promoción de la salud.

4. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT)

5. Garantías para salud

Normas legales

El Fosyga fue establecido por el artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996.

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA

Ministerios de Salud y Trabajo (MinSalud y W)

Se encarga de la orientación, regulación, supervisión, vigilancia, control y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del Gobierno en la lucha contra las enfermedades y en el mantenimiento y educación, información y fomento de la salud.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)

Es el organismo de concertación entre los diferentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sus decisiones serán obligatorias, podrán ser revisadas periódicamente por el mismo Consejo y deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional.

La Superintendencia Nacional en Salud (SNS)

Formular, dirigir y coordinar la política de inspección, vigilancia y control del Sector Salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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