SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Encabezado: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD              

Sistema General de Seguridad Social en Salud

Leidy Yohana Holguín Henao y Paola Andrea Giraldo Peláez

Corporación de Estudios Tecnológicos del Norte del Valle

Abril 04 del 2020

Notas de Autor

Leidy Yohana Holguín Henao y Paola Andrea Giraldo Peláez, Técnico Profesional en Procesos Administrativos de Salud, Corporación de Estudios Tecnológicos del Norte del Valle

La Correspondencia con esta investigación debe ser dirigida a Leidy Yohana Holguín

Corporación de Estudios Tecnológicos del Norte del Valle, Calle 10 # 3 – 95

Contacto: leidyjohohe@hotmail.com

Contenido

Introducción        5

Objetivo General        6

Objetivos Específicos        6

1.        Sistema General de Seguridad Social en Salud        7

1.1.        Rectoría        7

1.2.        Financiamiento        8

1.3.        Aseguramiento        8

1.4.        Prestación de los servicios de salud        9

1.5.        Plan de Beneficios en Salud        9

2.        Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud        10

2.1.        Los afiliados al régimen contributivo.        10

2.2.        Los afiliados al régimen subsidiado.        10

2.3.        Los participantes vinculados        10

2.4.        Régimen especial        11

3.        Portabilidad en Salud        13

3.1.        La movilidad entre regímenes        14

4.        Acceso a los servicios de salud        14

4.1.        Promoción, prevención y detección temprana de la enfermedad        15

4.2.        Programas especiales        16

4.3.        Servicios de consulta externa        16

4.4.        Consulta prioritaria        17

4.5.        Servicio de Urgencias        17

4.5.1.        ¿Dónde se deben atender las urgencias?        17

4.5.2.        ¿Cómo se determina si el motivo de consulta es realmente una urgencia?        18

4.6.        Servicios de medicina especializada y hospitalización        19

5.        Normatividad para defender y garantizar los derechos del afiliado.        19

6.        Conclusiones        21

7.        Bibliografía        22

Lista de ilustraciones

Ilustración 1 Flujograma de afiliación        12

Ilustración 2 Promoción y prevención        15

Ilustración 3 Atención consulta externa        16

Ilustración 4 Servicio de urgencias        17

Lista de tablas

Tabla 1 Aportes al régimen contributivo        13

Introducción

La seguridad social es un servicio esencial, de carácter obligatorio y permanente, que busca garantizar a la población el amparo contra las contingencias derivadas de la salud.

 EL Sistema General de Seguridad Social en Salud abarca entre sus actores a las Entidades Prestadoras de Salud [EPS] y las Instituciones Prestadoras de Servicios [IPS], en el marco de un sistema dividido en diferentes regímenes: el régimen subsidiado y el régimen contributivo, el régimen vinculado y los regímenes especiales, todos a su vez articulados a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). De manera específica, el aseguramiento corresponde a las EPS, las cuales deben brindar los mismos beneficios tanto en los regímenes subsidiado como en el contributivo. Cada EPS conforma y ofrece a sus afiliados una red de IPS públicas o privadas, sean estas, consultorios, laboratorios, hospitales y todos los profesionales que individualmente o agrupados ofrecen sus servicios de atención en salud.

Objetivo General

Conocer el funcionamiento del  sistema de salud colombiano y el eje de todas sus políticas, programas, acciones e instituciones que intervienen en la prestación del servicio.

Objetivos Específicos

• Describir los actores, su rol y funciones en el sistema general de  seguridad social en salud.
• Realizar una breve descripción de los regímenes sus características, condiciones de acceso y población beneficiaria.
• Conocer la normatividad para defender y garantizar los derechos del afiliado al igual que los mecanismos dispuestos para cumplir con este propósito.

1. Sistema General de Seguridad Social en Salud

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos mediante el cual el Estado garantiza la prestación de servicios de salud a los colombianos, de acuerdo con lo establecido en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011, Decreto 780 de 2016 y las normas que la reglamentan y desarrollan.

Una forma de acercarse y comprender el SGSSS es a través de las funciones de rectoría, financiamiento, prestación de servicios de salud y generación de recursos. A continuación, se describen algunos aspectos generales de estas funciones:

1. Rectoría

La rectoría del SGSSS a nivel nacional está en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social que tiene entre otras funciones, la formulación de políticas, planes y programas con el fin de mejorar la salud de la población; dirigir el funcionamiento del sistema y evaluar el resultado de las políticas ejecutadas.

A nivel territorial, las Secretarias Seccionales de Salud y las Secretarias Locales de Salud ejercen algunas funciones de rectoría del sistema a nivel territorial, generan planes, programas y proyectos en armonía con las directrices nacionales y con las particularidades de cada región; garantizan la prestación adecuada de los servicios de salud, ejercen funciones de vigilancia y control, y gestionan la salud pública en cada territorio.

La inspección, vigilancia y control del SGSSS está a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud que tiene como funciones: el seguimiento y evaluación del sistema; orientar, asistir y advertir a los diferentes actores del sistema sobre el cumplimiento de la norma y por último ordenar los correctivos y sanciones para mejorar las situaciones irregulares que se presenten en el sistema.

1. Financiamiento

Los recursos para financiar el sistema de salud provienen de dos fuentes. Recursos fiscales, que se refieren a impuestos, y recursos parafiscales que se refieren a las cotizaciones de los trabajadores y empleadores, copagos y cuotas moderadoras. El flujo de los recursos pasa por las etapas de recaudo que realizan principalmente las entidades promotoras de salud (EPS) y las autoridades sanitarias. Posteriormente, los recursos son mancomunados por la Administradora de los recursos del SGSSS (ADRES) para finalmente pasar a la etapa de compra o pago, en la cual se paga a las instituciones prestadoras de servicios de salud, recurso humano en salud, proveedores entre otros, todo con el fin de convertir los recursos en salud para la población.

1. Aseguramiento

El sistema de salud colombiano, tiene una función de intermediario entre los recursos y la prestación de los servicios de salud. Esta función se conoce como aseguramiento, definido en la Ley 1122 de 2007 como: la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

Para acceder a los servicios de salud, los ciudadanos deben afiliarse al sistema e inscribirse en una aseguradora, que conocemos con el nombre de Empresas Promotoras de Salud (EPS), las cuales tienen la función de ofrecer el plan de beneficios en salud (antes POS) a sus afiliados.  Para tal fin se crearon dos tipos de regímenes: el régimen contributivo y el régimen subsidiado.

1. Prestación de los servicios de salud

Esta es la función del sistema de salud con la cual tiene mayor contacto la población. La prestación de los servicios de salud se realiza a través de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Las EPS contratan una red de IPS para que ofrezcan a sus afiliados los servicios de salud. Estas IPS pueden ser de carácter público, como los hospitales y Empresas Sociales del Estado (ESE) o privadas, como las clínicas. También se diferencian según el nivel de complejidad, en instituciones de primer, segundo o tercer nivel de complejidad.

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