Anatomia del apéndice cecal o vermicular

1. ANATOMIA  DEL APÉNDICE CECAL O VERMICULAR: 

Exteriormente: liso, gris rosado, cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo ileocecal (en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso)

Interiormente: Una cavidad central, en su extremo libre termina en fondo de saco con capacidad de 0.1ml, en el otro extremo se continúa con el ciego, donde se ubica la válvula de Gerlach (se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces no penetren en la cavidad apendicular). Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.

Dimensiones:

• Longitud: de 2,5 cm hasta 23 cm, un promedio de 6 a 9 cm
• Diámetro externo: 6 y 8 mm.
• Diámetro interno o luz apendicular: 1 a 3 mm.

1. EMBRIOLOGÍA Y VARIANTES MORFOMÉTRICAS:

Su desarrollo comienza con la yema cecal, que aparece en la 6ta sem como una pequeña dilatación cónica de la rama caudal del asa intestinal primaria, es la última parte del intestino que regresa a la cavidad abdominal

Deriva del intestino medio, visible por primera vez en la 8va sem embriológica (una protuberancia de la porción terminal del ciego)

La velocidad de crecimiento rebasa a la del apéndice durante el desarrollo pre y posnatal, por lo que éste se desplaza en sentido medial hacia la válvula ileocecal y se fija en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Variaciones:

 Su base puede identificarse definiendo el área de convergencia de las tenías, en la punta del ciego y elevando la base apendicular para determinar la dirección y posición de la punta del apéndice.  

Las más comunes: retrocecal (intraperitoneal) en alrededor del 60%, pélvica en un 30% y la retroperitoneal en un 7-10%.

Importancia: la posición del apéndice origina diferencias en la presentación clínica. Y  a veces, demoras en el diagnostico

Ejemplo: retroperitoneal presentan dolor dorsal o lumbar, mientras que pélvico pueden experimentar dolor suprapúbico.

Fijación: El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del ileón por el mesoapéndice, cuyo  borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca. En otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso). El mesoapendice es una estructura de tamaño variable en relación con el apéndice, lo cual le otorga variabilidad en sus posiciones.

1. Vascularización:

• Aorta abdominal🡪 Arteria mesentérica superior 🡪 arteria ileocólica 🡪 arteria apendicular, que discurre a través del mesoapéndice.
• Vena Apendicular 🡪  se une con las venas cecales anteriores para formar a la Vena Ileocolica 🡪 Vena mesentérica Superior 🡪 Sistema porta.  La Vena Apendicular se encuentra paralela a la Arteria Apendicular en el Mesoapendice.

1. Histología: 

Constituido por cuatro túnicas:

• Serosa: recubre, va a constituir el meso del apéndice y en su  borde libre discurre la arteria apendicular.

• Muscular: dispone de dos capas de fibras musculares (longitudinales y las circulares).
• Mucosa y submucosa: igual a la del intestino grueso: un epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas tubulares.   La mucosa contiene glándulas mucosas y la lámina propia, donde se observan gran cantidad de agregados linfoides. Estas configuran escasas glándulas tubulares rectas sostenidas por la lámina propia rica en tejido linfoide junto a cúmulos linfoides nodulares que protuyen en la submucosa. a un mayor aumento, se puede ver en la capa mucosa, las criptas de Lieberkuhn. Cada una de éstas revestidas por epitelio cilíndrico, cuyas células presentan un borde apical estriado, alternando con otras células como las caliciformes (secretoras de mucosa)

1. FISIOLOGIA:

Órgano inmunitario: participa activamente en la secreción de inmunoglobulinas (IgA). Algunas de las teorías más aceptadas  indican que el apéndice sirve como depósito de bacterias intestinales “buenas” y contribuye a recolonizar y mantener la flora cólica normal. No se ha demostrado de modo concluyente que su extirpación tenga secuela adversa.

APENDICITIS AGUDA:

Inflamación del apéndice cecal o vermiforme, ocasionada por una obstrucción de la luz apendicular. Representa la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico.  

EPIDEMIOLOGIA:  

• 7% de la población
• > incidencia entre 7 y 30 años con un pico entre los 12-18años, poco frecuente en los extremos de la vida  
• Factores predisponentes: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreñimiento.

ETIOLOGÍA:

Obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos e hipertrofia linfoide

Impacto de bario por estudios radiológicos previo, tumores, semillas de verduras, frutas y parásitos intestinales.

PATOGENIA:

La obstrucción de la luz proximal del apéndice, aumenta la secreción de moco y la producción de gas por bacterias en su interior; esto eleva la presión de su porción distal dicha distención estimula las terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento causando un dolor vago, sordo y difuso en epigastrio. La distención aumenta por la continua secreción de moco y la multiplicación de bacterias que se encuentran en el apéndice, lo que suele causar náuseas y vómitos, y el dolor visceral difuso se torna más intenso

Asciende la presión en el órgano, se excede la presión venosa y se ocluyen capilares y vénulas, continuando el flujo arteriolar de entrada, lo que va a producir una ingurgitación y congestión vascular

El proceso inflamatorio incluye luego a la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, por eso el cambio característico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho,  se ve afectado el retorno venoso y el flujo de entrada arteriolar,  produciendo así infartos elipsoidales en el borde anti mesentérico; la progresar la distensión, la invasión bacteriana la alteración del riego y el infarto puede ocurrir perforación, que normalmente se da a través de una de las áreas infartadas en borde anti mesentérico.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, sin embargo el exudado fibrinoso inicial puede originar la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso dando lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. El diagnóstico clínico debe ser apoyado con una ecografía

Plastrón Apendicular: Se trata de una masa inflamatoria formada por el adosamiento de varias vísceras entre sí. En este caso debida a perforación apendicular, en la que pueden participar tanto asas de intestino delgado como epiplón, así como otros órganos.

BACTERIOLOGÍA: Usualmente las bacterias anaerobias superan en una proporción de 3 a 1 a las aerobias.

Patógenos aerobios: Escherichia coli en más del 70%

• Sterptococos ciridians en el 20- 45%
• Sterptococos del grupo D en el 20%
• Stafilococos sp. En el 14%.
• Kliebsella sp. Entre el 3 y 5%

Patógenos anaerobios:

• Bacteroides Fragilis en mas del 70%
• Bacteroides thetalotaomicron en más del 50%
• Peptoestrptococos micros en más del 45%
• Eubacterium sp. En más del 40%.
• Bacteroides intermedium en alrededor del 30%

ESTADIOS EVOLUTIVOS EN UNA APENDICITIS:

1. Apendicitis Congestiva o Catarral: acumula la secreción mucosa, se distiende el lumen; obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa
2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa: La mucosa: pequeñas ulceraciones, exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos túnicas, serosa intensamente congestiva, edematosa, rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica: anoxia de los tejidos, mayor virulencia de las bacterias y aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie: areas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
4. Apendicitis Perforada: Generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido

MANIFESTACIONES CLÍNICA:

• Dolor abdominal agudo y difuso habitualmente periumbilical
• Frecuente anorexia y las náuseas, con o sin vómitos. También se registran diarrea o estreñimiento.

Cronología apendicular de Murphy o secuencia: dolor inicial en epigastrio o periumbilical, es vago, difuso; posterior  (4-6h) migra y se circunscribe en la fosa iliaca derecha (FID) debido a la irritación del peritoneo adyacente, el dolor es de tipo parietal lo que refleja un estadio más avanzado de la enfermedad. Posteriormente se acompaña de anorexia, náuseas o vómitos y luego aparece fiebre.

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