Caso clínico sobre neumonía PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE PEDIATRICO CON NEUMONÍA

CASO CLINICO

Paciente lactante menor de 2 meses y 5 días, masculino, ingresa al servicio de emergencia referido del Centro de Salud de Huambos traído por su madre (Rosa Gil Vega) el día 22/05/10, por presentar hace 4 días cianosis, dificultad respiratoria, ronquera de pecho, tiraje y bajo peso. Al realizar el control de funciones vitales presenta FR: 45/min, FC: 150/ min, Tº: 39 ºC, con un peso de 4 800 g. Luego de la evaluación médica se le diagnostico neumonía, por lo cual es hospitalizado en el servicio de pediatría del Hospital “JSC” con sus respectivas indicaciones.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE PEDIATRICO CON NEUMONÍA

1. VALORACIÓN

1. ANAMNESIS

1. DATOS DE VALORACIÓN

1. Nombre                : M. G. D.
2. Edad                        : 2 meses y 5 días.  
3. Sexo                        : masculino.
4. Dirección                : Huambos.
5. Religión                : católica
6. Fecha de ingreso        : 22/05/10
7. Hora de ingreso        : 2: 00am.
8. Medico tratante        : Dr: Cabrera.
9. Servicio                : Pediatría
10. N° cama                : 207-HF
11. Dx. Medico                : Bronconeumonía.

1. MOLESTIA PRINCIPAL.

• Dificultad Respiratoria
• Cianosis
• ronquera.
• Hipertermia.

1. RESPUESTAS HUMANAS

1. Temor.
2. Fatiga.
3. Ansiedad.

1. HISTORIA DE LA MOLESTIA

Madre refiere que su niño presenta desde hace más o menos cuatro días cianosis, ronquera, dificultad respiratoria, y alza térmica por lo que es traído por su madre a emergencia referido del puesto de salud de Huambos el día 22/05/10 y es hospitalizado en el servicio de pediatría del Hospital “JSC”

1. ANTECEDENTES PERSONALES.

  Ninguno

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Ninguno

1. EXAMEN FÍSICO

1. Apariencia General: En aparente REG, MEN, REH, activo, quejumbroso, intranquilo y lloroso.
2. Signos vitales:

• Temperatura        :  37. 9 ºC
• Pulso                : 150 x min
• Respiración        : 50 x min
• Peso                : 4 750 kg.

1. Piel: No presencia de edema, sin cicatrices, no manchas, con cianosis distal.

1. Cabeza: Buena implantación del cabello, sin tumoraciones, sin lesiones.
2. Cara: Forma simétrica, no edemas, sin lesiones.
3. Ojos: Color pardos claros, simétricos, escleróticas limpias, no alteraciones.
4. Nariz: Simétrica, fosas nasales congestionada con secreciones nasales.
5. Oídos: Buena implantación de pabellón auricular, no presenta cicatrices, ulceras, fisuras, descamaciones, masas, buena higiene, sin presencia de secreciones, audición normal.
6. Boca: Labios cianóticos, mucosas secas.
7. Cuello: Simétrico, cilíndrico, buena rotación.
8. Tórax. Simétrico, respiración dificultosa y presencia de taquipnea, uso de músculos accesorios.
9. Pulmones: Presencia de Roncantes.
10. Corazón: Ruídos cardíacos  rítmicos, no soplos.
11. Abdomen: Blando, depresible a la palpación profunda, no vómitos ni naúseas.

1. Genitales: Normales, sin lesiones ni secreciones.

1.   Sistema Nervioso: Estado neurológico normal, activo.

1. REGIMEN MÉDICO: 01/05/09

1. LM + FL (LIBRE DEMANDA)
2. CFV C/4h
3. Nacl 9 % x 1000 cc a vía salinizada
4. Metamizol 100 mg (0.2 cc) EV PRN A Tº 38 ºC.
5. Ampicilina 350mg (1.6 cc) EV c/8 h.
6. Amikacina 70 mg (0.28 cc) EV c/24 h.
7. Nebulización con 0.7 ml de adrenalina en 4 ml de SF tibio c/2h.
8. Fisioterapia Respiratoria post nebulización.
9. Vigilar Signos de Alarma.

1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

1. PROCESAMIENTO DE DATOS.

1. ORGANIZACIÓN DE DATOS

• Factores fisiológicos.

1. Roncus
2. Cianosis
3. Hipertermia.
4. Fatiga.
5. Presencia de secreciones nasales.
6. Secreciones bucofaríngeas.
7. Dificultad para respirar
8. Debilidad.
9. Quejumbroso.

• Factores Psicológicos.

1. Ansiedad.
2. preocupación y ansiedad familiar.

• Factores sociales.

1. Bajos recursos económicos.
2. Deficiente conocimiento familiar acerca de la patología.

• Régimen médico

1. LM + FL (LIBRE DEMANDA)
2. CFV C/4h
3. Nacl 9 % x 1000 cc a vía salinizada
4. Metamizol 100 mg (0.2 cc) EV PRN A Tº 38 ºC.
5. Ampicilina 350mg (1.6 cc) EV c/8 h.
6. Amikacina 70 mg (0.28 cc) EV c/24 h.
7. Nebulización con 0.7 ml de adrenalina en 4 ml de SF tibio c/2h.
8. Fisioterapia Respiratoria post nebulización.
9. Vigilar Signos de Alarma.

1. VALIDACIÓN DE DATOS.

1, 2 , 4 , 5 , 6 , 7, 8 ,  10 , 20 , 21 , 22: La neumonía es un proceso inflamatorio, casi siempre infeccioso, que afecta al aparato respiratorio, en concreto a la zona más distal de las vías aéreas (los bronquios), y a los pulmones. La bronconeumonía es una lesión secundaria que aparece generalmente como complicación de una enfermedad. A diferencia de la neumonía, no posee fases evolutivas y el exudado no contiene fibrina o tiene muy poca. Exudado fibrinoso se encuentra en la bronconeumonía neumocócica, alrededor de focos supurados y en focos tuberculosos antes de la clasificación. Por lo general, es antecedida por los síntomas característicos de catarro o gripe, disnea, palpitaciones del corazón, fatiga, debilidad y tos intensa, hay casos en que se presentan dolor de cabeza, estados de confusión mental o delirio (alucinaciones).        En el paciente se encuentra una dificultad para respirar con una frecuencia respiratoria de 60 por minuto, Roncus, secreciones nasales, secreciones bucofaríngeas, así mismo una ansiedad de tipo fisiológica por la dificultad del paciente para mantener una respiración eficaz. La Nebulización con adrenalina un broncodilatador, vasopresor, estimulante cardíaco, coadyuvante de anestésico local, antihemorrágico tópico, broncodilatador adrenérgico que estimula los receptores adrenérgicos b 2 en los pulmones, para relajar el músculo liso bronquial y aumentar la capacidad vital, disminuye el volumen residual y reduce la resistencia de las vías aéreas. Esta acción es consecuencia del aumento de AMP 3-5 cíclico producido por activación de la enzima adenilatociclasa. Actúa también sobre los receptores alfa adrenérgicos para contraer las arteriolas bronquiales. Y luego de la nebulización realizar su fisioterapia respiratoria vigilando así los signos de alarma como cianosis la cual nos indica que el cuadro del paciente se esta empeorando

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