Caso clínico clase trastorno del espectro de la esquizofrenia

HISTORIA CLÍNICA

 (Primera hospitalización)

Nombre:                         RJRC

Edad:                                19 años

Sexo:                                Masculino

Raza:                                Mestiza

Estado Civil:                        Soltero

Religión:                                          católica

Lugar de Nacimiento:                Juliaca, San Román, Puno

Lugar de Procedencia:                Juliaca

Grado de Instrucción:        Superior incompleta

Ocupación:                        Estudiante

Ocupaciones anteriores:        Estudiante

Fecha de ingreso:                        13/06/2017

Informantes:                        Madre de paciente, Padre de paciente, Paciente

TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: 1 año y seis meses

SINTOMAS PRINCIPALES: alucinaciones, delusiones, negativismo, agresividad

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Forma de inicio: insidioso        Curso: progresivo

Paciente que inicia enfermedad hace 1 año y seis meses aproximadamente, de manera insidiosa y de curso progresivo, de manera súbita deja casa llevándose computadora personal, y dinero, no regresa a dormir, regresa a casa una semana después, descuidado, sucio y adelgazado, manifestando que había viajado a Lima, porque ya no soportaba que “unos chamanes lo estén persiguiendo, querían hacerle daño a la familia”. Progresivamente paciente empieza a aislarse y se muestra poco comunicativo.

Hace 1 año y 4 meses realiza viaje vacacional con padres, igualmente lo notan poco comunicativo, algo triste, “no se desprendía de su mochila”, al pedirle que realice actividades, se tornaba irritable.

Al regresar de vacaciones a ciudad de origen, presenta  aislamiento, se encerraba en habitación, dice a padres que desea estudiar música, padres no acceden, sin embargo, hijo se matricula en academia, acude solamente un mes y abandona academia, argumentando aburrimiento, persiste con aislamiento, se tornaba muy poco comunicativo, se incrementa irritabilidad, gritaba y amenazaba al indicarle que realice higiene personal, al pasar el tiempo paciente descuida higiene y cuidado personal, adoptaba conductas extrañas se encerraba en habitación y desarmo su ropero.

Hace 8 meses lo encuentran en azotea de domicilio, hablando solo, y se reía sin motivo, desconfiado, les decía a padres que estaban “coludidos con los Psicólogos con los que querían hacerlo atender para que le hagan daño…”, además cierra su habitación con candado y chapa, ingresaba por su ventana, no dejaba que pasen  familiares a su habitación….

Hace cuatro meses, paciente refería a padres que consumía drogas cocaína con un vecino suyo y que este le vendía, padre le realiza exámenes toxicológicos, los cuales salen negativos. Se agrega además agresividad, al ser obligado a bañarse golpea a madre con una tabla, amenaza a padres, empieza a realizar deposiciones y orina en su habitación.

Hace dos meses padre, lo encuentra ingiriendo ácido muriático en almacén de vivienda, le refirió “me ordenaron que lo haga”, lo llevan a clínica privada en Juliaca donde le realizan lavado gástrico, posteriormente es evaluado por Médico-Neurocirujano quien le indica Amilsulprida de 200mg 1 tab por la noche, toma medicación por doce días y abandona.

Cinco días antes de su ingreso se torna muy agresivo, quería huir de casa, amenazaba a padres con hacerles daño..., presentaba risas sin motivo aparente, hablaba solo, no aceptaba alimentos, dejo de comunicarse, no respondía al llamado, por tal motivo acuden por emergencia de nuestro hospital y se decide su hospitalización.

Funciones Biológicas:

Apetito: disminuido

Sed: conservada

Sueño: disminuido

Orinas: conservadas.

Deposiciones: Conservado.

ANTECEDENTES PERSONALES:

PERINATALES:

Nacido de embarazo deseado, no planificado; madre refiere que no acude a controles prenatales. refiere que sufrió violencia psicológica por parte de padre de paciente, además que presento constantemente tristeza, tendencia al llanto, discutía con padre, con sentimientos de minusvalía, sin embargo, no acude a consulta médica, ni recibe tratamiento.

Nacido de parto eutócico de atención hospitalaria, lloró al nacer, tuvo un peso de 4200 gr, niega otros antecedentes natales.

DESARROLLO PSICOMOTOR: 

Empezó a caminar a los 19 meses de edad, a los 15 meses a hablar, control de esfínteres a los dos años.

PSICOPATOLOGIA INFANTIL:

Padre refiere que era un niño huraño, irritable, frecuentemente hacia rabietas, no se acercaba mucho a extraños, se relacionaba poco con niños, se sentía más cómodo en casa. 

PSICOSEXUAL:

Masturbación: Niega

Edad de inicio de relaciones sexuales: Niega         

Parejas sexuales: Niega

Se identifica como varón heterosexual.

Anormalidades psicosexuales: Niega

HISTORIA ACADEMICA – ESCOLARIDAD:

Madre refiere que niño es matriculado al jardín a los 5 años, con un rendimiento académico regular, realizaba sus tareas, no tenía problemas de conducta, tenía dificultades para establecer relaciones con otros niños, termina nivel inicial sin ninguna eventualidad. A los 7 años inicia estudios de nivel primario en colegio estatal mixto, con rendimiento académico regular, no destacaba, no tuvo problemas de conducta, era tranquilo, no generaba problemas, padre refiere que no le gustaba participar en deportes, ni en actividades sociales. A los 13 años, inicia nivel secundario, en colegio particular mixto, desarrolla el primer grado de secundaria de manera regular, con desempeño académico regular, no destacando, sim embargo es víctima de bullying, llegaba con mucho miedo a casa, sin embargo, aprueba todos sus cursos por recibir maltrato físico y psicológico es cambiado de colegio para cursar el segundo de secundaria, jala curso de Inglés, el cual lo recupera en ciclo vacacional, nuevamente es víctima de bullying, una vez más es cambiado de colegio en cual desarrolla sus estudios secundarios hasta culminarlos, igualmente con desempeño académico regular, sin embargo en último año de secundaria se incrementa tendencia a no participar en actividades sociales, no iba a paseos, se aislaba, culmina secundaria a los 17 años, posteriormente se prepara en academia preuniversitaria, postula a universidad y no ingresa, posteriormente no cursa estudios hasta abril del presente año, que ingresa a Administración de empresas, posteriormente acude solamente una semana y luego abandona estudios.

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