¿Cómo debe de realizarse la integración de un diagnóstico?

[pic 1]

¿Cómo debe de realizarse la integración de un diagnóstico?

Primeramente, debe tenerse en cuenta que es un diagnóstico, como médico, se estarán realizando a lo largo de toda la vida laboral con cada paciente que llegue a solicitar nuestros servicios, por lo tanto, es indispensable saber integrar un buen diagnóstico, de forma ordenada metodológicamente, el cual es la capacidad que tiene el médico para distinguir una enfermedad de otra.

Debe seguirse un proceso para el diagnóstico el cual consiste en apoyarse de una entrevista estableciendo una relación médico-paciente para investigar los síntomas y antecedentes del paciente y se documentan datos relevantes realizando una  historia clínica de nuestro paciente: anamnesis y examen físico apoyándose de los sentidos mediante la observación, el tacto, el oído, el olfato e inclusive el gusto y el razonamiento por parte del médico, para reconocer signos importantes que van a ser determinantes para realizar un correcto diagnóstico pero, el médico también puede o no solicitar estudios y pruebas complementarias para tener una idea mas clara del posible diagnóstico o descartar algunos, al final se debe integrar los datos clínicos con los estudios de gabinete y laboratoriales para identificar algún posible síndrome y se realiza una evaluación para proponer probabilidades de diagnósticos diferenciales, que para confirmar o descartar se realizan pruebas especificas que sirven para sustentar una hipótesis diagnóstica, tomar una decisión y establecer un plan terapéutico.

EXPOSICIÓN DE CASO:

HISTORIA CLINICA:

Ficha de identificación

NOMBRE: SMDB     EDAD: 63 años     SEXO: masculino    

OCUPACIÓN: obrero     PESO: 83kg   TALLA: 1.69m     IMC 29.1

ESCOLARIDAD: secundaria incompleta.     NACIONALIDAD: mexicano.

FECHA DE NACIMINETO: 02/06/1958.     LUGAR DE NACIMIENTO: Durango, Dgo.

LUGAR DE RESIDENCIA: Durango.    RELIGIÓN: católico. TIPO SANGUINEO: A+

ESTADO CIVIL: casado.   TIPO DE INTERROGATORIO: directo.  

FECHA DE ELABORACIÓN: 11/11/2021.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre padeció diabetes mellitus tipo2.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Habita casa propia de construcción de material, refiere buena ventilación, cuenta con dos habitaciones y un baño que es compartido junto con su esposa, hija, yerno y un nieto, cuenta con todos los servicios públicos básicos (drenaje, agua, luz y recolección de basura). Refiere baño diario, higiene bucal 2 veces al día, higiene de manos antes de comer y después de ir al baño. Alimentación 3 veces al día con dieta rica en carbohidratos 7/7, carnes rojas 4/7, carnes blancas 1/7, frutas 1/7, verduras 3/7, refiere beber refresco, y agua constantemente. Refiere realizar actividad física constante en su oficio en el cual dura de pie y activo aproximadamente una jornada de 6 horas en la cual refiere ha bajado su rendimient y duerme aproximadamente 5-6 horas diarias las cuales no considera de calidad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace aproximadamente 10 años en tratamiento con insulina NPH 16UI por la mañana y 22UI por la noche, con un apego al tratamiento regular. Hospitalizado por 2 ocasiones en 2016 por Diabetes Mellitus descompensada. Retinopatía diabética grado 3 (no proliferativa moderada) diagnosticada hace aproximadamente 2 años.    Alergias negadas. Sin antecedentes quirúrgicos de importancia ni traumatismos.  Transfusiones negadas, Inmunizaciones completas de acuerdo a edad y género, Tabaquismo durante periodo de 35-45 años de edad fumaba media cajetilla de cigarros al día, actualmente en abstinencia, Alcoholismo social refiriendo beber 6 cervezas cada fin de semana.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente masculino de 63 años de edad con sobrepeso que se presenta a consulta presentando polidipsia desde aproximadamente hace 48 horas y refiere omisión de administración de insulina, el cuadro se acompaña de polifagia, astenia, oliguria y cuando logra orinar refiere olor fuerte y color muy amarillo, presenta mareos repentinos y acufenos.

SIGNOS VITALES:

Al ingreso signos vitales: presenta una tensión arterial de 140/100 mmHg, frecuencia cardiaca de 102 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, temperatura axilar de 36.8°C,   saturación O2 90%.

EXPLORACIÓN FISICA REGIONAL:

Piel: Palidez generalizada, elasticidad disminuida. Cabeza normocefálica. Ojos: pupilas isocóricas normorreflécticas a la luz. Boca: mucosa oral seca, lengua saburral color blanquecino, Auscultación cardiaca y pulmonar: ruidos cardiacos (102 lpm), murmullo vesicular normal. Abdomen: suave depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades: simétricas, sin edema.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Biometría hemática:

Leucocitos…………………………………….5.400uL
Neutrófilos……………………………………..73.9%
Linfocitos………………………………………19.7%
Hemoglobina………………………………….10.3g/dl
Hematocrito………………………………...…30.5%
Plaquetas………………………………..……167.000uL

...