Enfermedad renal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICIÓN

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como la disminución en la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas o días. En este caso, se da una reducción de la filtración glomerular.

Las causas más frecuentes de la IRA son: la deshidratación grave, hipovolemia, enfermedades renales, obstrucción o bloqueo en la salida de la orina. Además, los principales factores de riesgo son las infecciones crónicas, diabetes, uso excesivo de antibióticos, presión arterial alta y no controlada.

Las manifestaciones clínicas suelen ser la diuresis, edema, fatiga, ritmo cardíaco irregular, náuseas y sensación de estómago revuelto.

La IRA se clasifica en:

• IRA prerrenal
• IRA renal o intrínseca
• IRA posrenal u obstructiva.

OBJETIVOS NUTRICIONALES

GENERALES:

1. Adecuar la ingesta de líquidos según el caso del paciente y sintomatología, sobre todo en presencia de edema.
2. Asegurar la adecuada ingesta de calorías.
3. Asegurar una ingesta ideal de proteínas según la evolución de la patología.
4. Preservar el estado nutricio del paciente.
5. Reducir la mortalidad.
6. Evitar la desnutrición/malnutrición.

ESPECÍFICOS:

1. Por medio de una dieta adecuada en calorías y proteínas, evitar el desgaste proteico energético.
2. Con una adecuada intervención nutricia, preservar la masa muscular, evitando la pérdida de está misma, sin dañar la función renal.
3. Se busca disminuir el estado inflamatorio y a su vez, mejorar la actividad antioxidante.
4. Monitoreo de indicadores bioquímicos de riesgo, urea, creatinina y análisis de orina.

INTERVENCIÓN NUTRICIA

ENERGÍA: El método mayormente recomendado para este tipo de pacientes es la calorimetría indirecta. De no ser posible, existen las siguientes opciones:

• ESPEN: recomienda un aporte calórico de entre 20-30 kcal/kg/día.
• ASPEN: Se recomiendan 20-20 kcal/kg, y en TRSC se puede llegar hasta 35 kcal. Además, el GEB debe ser x 1.1 o 1.2
• SEMICYUC SENPE: 20-30 kcal/kg, NO PROTEICAS
• FIACCADORI E: Entre 25-30 kcal/kg/día.

Paciente crítico: La ASPEN recomienda 27 kcal/kg/día.

Paciente no crítico: Es posible que se considere factor de estrés de 1.3

PROTEÍNAS:

TERAPIA CONSERVADORA / CATABOLISMO LEVE:

• ESPEN: 0.6-0.8 g/kg, como máximo, se puede llegar a dar 1 g/kg.
• ASPEN: 0.6-1.0 g/kg/día.
• SEMICYUC SENPE: 0.6-0.8 g/kg.
• FIACCADORI E: 0.8-1.0 g/kg/PT.

Por lo tanto, puede decirse que, en catabolismo leve deberán implementarse entre 0.6 a 1.0 g/kg al día como máximo.

TERAPIA EXTRACÓRPOREA / CATABOLISMO MODERADO:

• ESPEN: 1.0-1.5 g/kg/día.
• ASPEN: 1.5-2.0 g/kg/día.
• SEMICYUC SENPE: 1.0-15 g/kg.
• FIACCADORI E: 1.2-1.5 g/kg/PT

Entonces, en catabolismo moderado, las recomendaciones para la proteína son entre 1.0-2.0 g/kg como máximo.

TERAPIA CONTINUA/CATABOLISMO SEVERO:

• ESPEN: Se puede llegar a dar hasta 1.7 g/kg/día.
• ASPEN: 1.8-2.5 g/kg/día.
• SEMICYUC SENPE: 1.7-2.2g/kg
• FIACCADORI E: 1.7-2.0 g/kg/PT

Por lo cual, la cantidad en gramos de proteína cuando existe un catabolismo severo, es entre 1.7-2.2 g/kg/día.

HIDRATOS DE CARBONO:

• ESPEN: 3-5 g/kg/día, y puede llegar a ser hasta de 7 g/kg/día. 
• ASPEN: 5-7 g/kg
• SEMICYUC SENPE: 2-5 g/kg
• FIACCADORI E: 5-7 g/kg/PT

Los g/kg de HC oscilan entre 2-7.

LÍPIDOS:

• ESPEN: 0.8-1.2 g/kg, sin embargo, se puede llegar como límite a dar 1.5 g/kg.
• ASPEN: 1.2-1.5 g/kg
• SEMICYUC SENPE: 0.8-1.2 g/kg
• FIACCADORI E: 1.2-1.5 g/kg/PT

Por lo tanto, se puede decir que la cantidad recomendada de lípidos es entre 0.8-1.5 g/kg.

MICRONUTRIENTES:

*Sodio: 20-40 mEq/día                          *Ácido fólico: 1 mg/día

*Potasio: 30-50 mEq/día                       *Selenio: 100 mcg/día                      

*Vitamina C: 50-100 mg/día                 *Tiamina: 100 mcg/día

*Piridoxina: 10 mg/día                         

LÍQUIDOS: Deben ser equilibrados con la pérdida (excreción). 

IMPLEMENTACIÓN NUTRICIA

SUPLEMENTO ORAL:

Suplementar con vitaminas y minerales cuando se hayan presentado pérdidas significativas, mayormente en: balances negativos de selenio, cobre, tiamina, ácido fólico y vitamina C.

NUTRICIÓN ENTERAL:

• Dietas elementales en polvo: Se utilizan para complementar la dieta baja en proteína con aminoácidos esenciales en la enfermedad renal crónica. No suelen ser dietas cien por ciento completas.

• Fórmulas enterales estándar para pacientes no urémicos: Las desventajas de estas fórmulas son la cantidad y el tipo de proteína, además del alto contenido de electrolitos. Además de que aún no se han demostrado sus efectos benéficos en este tipo de pacientes.

• Fórmulas enterales específicas adaptadas a las alteraciones metabólicas de la uremia: Son dietas líquidas listas para su uso adaptadas a los requerimientos nutricionales de los pacientes en hemodiálisis regular y por el momento representan la propuesta más razonable para la NE en los pacientes hipercatabólicos con LRA en UCI.

NUTRICIÓN PARENTERAL:

Las fórmulas estándar de NP son adecuadas para la mayoría de los pacientes con ERA. Sin embargo, los requerimientos pueden ser diferentes y tienen que ser evaluados individualmente.

BIBLIOGRAFÍA/REFERENCIAS

• Gaínza De Los Ríos, F. J. (2020–06-02). Insuficiencia Renal Aguda | Nefrología al día. Nefrología al día. Recuperado 3 de mayo de 2022, de https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-insuficiencia-renal-aguda-317
• Yanowsky Escatel, F. G., Pazarín Villaseñor, L., Andrade Sierra, J., Santana Arciniega, C., Zambrano Velarde, M. A., Preciado Figueroa, F. M., & Galeno Sánchez, R. I. (2017). Soporte nutricional en lesión renal aguda. Nutrición clínica y dietética hospitalaria, 37(4), 116–126. https://doi.org/10.12873/374yanowsky
• L. Kathleen Mahan & Janice L. Raymond. (2017). Krause. Dietoterapia (14a edición).

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

DEFINICIÓN

La insuficiencia renal crónica es cuando existe la presencia de una alteración estructural o funcional renal que persiste más de 3 meses, con o sin deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2. En el caso de la pérdida de la función renal, está suele ser progresiva e irreversible.

Los factores de riesgo son muy variables, pero mayormente destacan las personas con antecedentes heredofamiliares de ERC, edad avanzada, síndrome metabólico, dislipidemias, reducción de la masa renal, entre otros.

Sus principales causas son: infecciones urinarias, nefropatía diabética, enfermedad glomerular primaria o secundaria, obstrucción prolongada del tracto urinario también conocida como litiasis.  Y se manifiesta con signos y signos como anorexia o falta de apetito, náuseas, dolor estomacal, disnea, xerostomía, anemia, somnolencia, fatiga, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acumulación de solutos inorgánicos.

Es posible clasificar a la ERC por la tasa de filtración glomerular  (TFGe):

• G1:  Mayor o igual a 90 FG ml/min, (normal o elevado).
• G2: 60-89 FG ml/min, (ligeramente disminuido).
• G3a: 45-59 FG ml/min, (ligera o moderadamente disminuido).
• G3b: 30-44 FG ml/min, (moderada o gravemente disminuido).
• G4: 15-29 FG ml/min, (gravemente disminuido).
• G5: <15 FG ml/min, (fallo renal).

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

Diálisis peritoneal: Es un tratamiento para la insuficiencia renal que utiliza el revestimiento del abdomen o vientre del paciente para filtrar la sangre dentro del organismo.

Existen 2 tipos de diálisis peritoneal, la continua ambulatoria, que se realiza de forma manual y la diálisis peritoneal automatizada, que es con ayuda de una máquina.

Hemodiálisis: Tratamiento utilizado para filtrar agua y toxinas de la sangre, simulando la respuesta que hacía el riñón cuando se encontraba sano. Esto, además, es útil para equilibrar minerales en la sangre y controlar la PA. Este tratamiento se inicia en pacientes que llegan a la etapa 5 de la enfermedad renal. Sin embargo, puede tener algunos riesgos como hipotensión, depresión, anemia, calambres, sobrecarga de líquidos.

OBJETIVOS NUTRICIONALES

GENERALES:

1. Reducir en medida de lo posible la progresión de la enfermedad.
2. Tratar de reducir la sintomatología del paciente.
3. Tratar de mantener la masa corporal.
4. Evitar las deficiencias de vitaminas y minerales.
5. Evitar la desnutrición y pérdida de masa muscular.

ESPECÍFICOS:

1. Controlar la cantidad de proteína ingerida en la dieta.
2. Brindar una dieta hiposódica en caso de ser necesaria y sobre todo en caso de edema y para disminuir la proteinuria.
3. Implementar una intervención nutricia adecuada, con una dieta con el aporte necesario de macro y micronutrientes.

INTERVENCIÓN NUTRICIA

ENERGÍA: Se pueden utilizar diversas fórmulas predictivas como: Fórmula de Harris Benedict, de Luis, Schofiel y otro tipo de fórmulas especiales.

También, se recomienda que la ingesta de energía para este tipo de pacientes sea entre 30-35 kcal/kg peso ideal/día, considerando también la actividad física y la edad.

En pacientes con ERC 1-5D o postrasplante, se recomienda una ingesta de 25-25 kcal/kg, siempre y cuando se encuentren metabólicamente estables, y debe tomarse en cuenta la edad, sexo, composición corporal, estadio de la ERC, actividad física.

PROTEÍNAS: Dieta hipoproteica, proporcionando entre 0.55-0.60 g/kg, e incluso aún más baja entre 0.28-0.43 g/kg/día con análogos de cetoácidos o aminoácidos adicionales.

• Adulto con ERC 3-5 y diabetes: 0.6-0.8 g/kg.
• Adulto con ERC 5D en hemodiálisis de mantenimiento: 1.0-1.2 g/kg.
• Adulto con ERC 5D con diabetes: 1.0-1.2g/kg.
• Paciente hospitalizado con ERC sin ser aguda/crónica: 0.6+0.8 g/kg.
• Paciente hospitalizado con ERC y falla renal en tratamiento convencional: 1.2g/kg/día.

El empleo de ceto e hidroxianálogos puede combinarse con una dieta de 20-30 g de proteína.

HIDRATOS DE CARBONO: 50-60% del VCT en su ingesta diaria, tratando de que en su mayoría sean hidratos de carbono complejos, tratando de reducir los HC simples <10%

LÍPIDOS: 30-40% Preferir los ácidos grasos mono y poliinsaturados.

MICRONUTRIENTES:

• La ingesta de fósforo no debe superar los 800 mg/día.
• Zinc: Si el paciente se encuentra en déficit se deben suplementar 15 mg/día.
• En la ERC la absorción intestinal del calcio disminuye, por lo tanto, el requerimiento es ligeramente mayor, de aprox. 1.200-1.600 mg/día.
• Magnesio: En mujeres 310-316 mg/día y en hombres 400-420 mg/día.
• Hierro: Suplementar en caso de anemia o riesgo de. 200 mg/día, de preferencia en ayunas, y que sean 2 o 3 dosis.
• Sodio: Disminuir a 2g de sodio o 5g de cloruro de sodio.
• Vitamina D solo en caso de deficiencia comprobada.

LÍQUIDOS:

Continuar con el consumo de agua, este será adecuado según función renal y si existe presencia o no de edema, además, se debe evitar a toda costa la ingesta de productos líquidos azucarados.

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

EN DIÁLISIS PERITONEAL

ENERGÍA: 25-35 kcal, considerando el aporte del dializado.

PROTEÍNA: Entre 1.0-1.5 g/kg, buscando que el 50% sean de alto valor biológico. Se debe monitorear con BUN.

HIDRATOS DE CARBONO: Entre 40-55%, eliminando azúcares de alta fructosa. Se debe tener en cuenta que en pacientes con hipertrigliceridemia o hiperglucemia se debe hacer una restricción.

LÍPIDOS: 30-35%

LÍQUIDOS: 500-800 + volumen urinario.

Fibra: 25-30 g/día.

MICRONUTRIENTES:

• Vitamina C: 100 mg/día.
• Calcio: 1000-1800 mg/día.
• Potasio: < 2500 mg/día.
• Fósforo: < 1200 mg/día.  

EN HEMODIÁLISIS

ENERGÍA: Pacientes menores de 60 años: 35 kcal/kg/día.

Pacientes mayores de 60 años entre 30-35 kcal/kg/día.

PROTEÍNA: 1.2 g/kg peso ideal. Al menos el 50% deben de ser de alto valor biológico.

HIDRATOS DE CARBONO: 50-60%.

LÍPIDOS: 25-35%.

LÍQUIDOS: 500-1000 ml + volumen de diuresis de un dia.

MICRONUTRIENTES:

• Vitamina B6:10 mg/día.
• Vitamina B9: 5-15 mg/día.
• Vitamina B12: 3-5 mcg/día.
• Vitamina C: 100 mg/día.
• Vitamina B1 y B2 deben individualizarse en caso de deficiencia.
• Cloruro de sodio: 1.7-5.1 g/día o < 2400 mg/día.
• Potasio: 50-10 mEq/día.
• Calcio: <  2000 mg/día.
• Hierro: 200 mg /día.
• Fósforo: 8-10 mg/kg/día.
• Zinc: 15 mg/día.

IMPLEMENTACIÓN NUTRICIA

SUPLEMENTO ORAL:

La suplementación es aconsejada en pacientes que no tienen la suficiente ingesta nutricional. Algunos suplementos específicos son: Nepro, renergy, renilon.

NUTRICIÓN ENTERAL:

Se considera cuando la ingesta oral adecuada no es posible a pesar de consejo dietético. Está se implementa para tratar y prevenir la desnutrición y trastornos electrolíticos, preservar la integridad y la función de la mucosa intestinal. Los suplementos enterales suelen ser bastante útiles en las fases de recuperación de eventos catabólicos y en pacientes con anorexia. Se debe revisar que el suplemento contenga el aporte complementario adecuado de calorías y proteínas necesarios para el paciente.

NUTRICIÓN PARENTERAL:

Es recomendable cuando existe desgaste energético proteico ya evidenciado, cuando no hay tolerancia a suplementos orales y también si la ingesta calórica diaria, administrada por vía oral o enteral no supera el 50% de las necesidades del paciente.

RECOMENDACIONES:

• En pacientes adultos con ERC 3-5, que se encuentren metabólicamente estables es recomendable una restricción proteica para mejorar la calidad de vida y evitar la progresión de la enfermedad.
• Restricción o limitación de la sal.
• Reducir y evitar las grasas saturadas, carnes rojas, productos azucarados, alimentos y bebidas procesados.
• Aumentar el consumo de frutas y verduras.
• Preferir cereales y legumbres ricos en fibra.
• Elegir carnes y pescados blancos.
• En caso de consumir lácteos, buscar que sean bajos en grasa (descremados).
• Evitar utilizar sazonadores altos en sodio.
• Evitar todo tipo de productos enlatados.

BIBLIOGRAFÍA/REFERENCIAS

• NIH NIDDK. (2022, 19 enero). Diálisis peritoneal. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Recuperado 7 de mayo de 2022, de https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-rinones/insuficiencia-renal/dialisis-peritoneal#que
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• L. Kathleen Mahan & Janice L. Raymond. (2017). Krause. Dietoterapia (14a edición).