Notas de hospital

NOTA MEDICA:SE REALIZA ATENCION MEDICA CON TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y BIOSEGURIDAD SEGUN PROTOCOLOS ESTABLECIDOS PARA COVID-19 ((GORRO, TAPABOCAS N95, GUANTES, POLAINAS, BATA MANGA LARGA QX, MONOGAFAS)

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****************************************** EXAMEN FISICO ADULTOS *****************************************

- NORMOCEFALO, NO DEPRESIONES NI HEMATOMAS

- ISOCORIA NORMOREACTIVA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS

- PABELLON AURICULAR NORMOCONFIGURADO, SIN ESTIGMAS DE SUPURACION O SANGRADO

- NARINAS HUMEDAS, SIN SECRECIONES, SIN SANGRADO

- MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN LESIONES EN PALADAR NI OROFARINGE

- CUELLO SIMETRICO, MOVIL, NO SE PALPAN MASAS, SIN INGURGITACION YUGULAR

- TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS

- ABDOMEN BLANDO, SIN DOLOR A LA PALPACION, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, SIN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PUÑO PERCUSION (-)

- NORMOCONFIGURADO SIN LESIONES EXTERNAS

- EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS, ARCOS DE MOVIMIENTOS CONSERVADOS

- PACIENTE ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, PARES CRANEANOS CONSERVADOS, RMT ++/++++, FUERZA 5%5 EN EXTREMIDADES, PATRON DE MARCHA APROPIADOS, SIN SIGNOS MENINGEOS NI CEREBELOSOS

- PIEL SIN LESIONES APARENTES

CUELLO: SIMETRÍA DE PLIEGUES CUTÁNEOS Y MUSCULARES. PIEL SIN LESIONES. NO INGURGITACIÓN YUGULAR. TIROIDES NO VISIBLE, NI PALPABLE. AUSENCIA DE RUIDOS O SOPLOS LARINGOTRAQUEALES Y CAROTÍDEOS. NO HAY MASAS NI ADENOMEGALIAS.

CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NO SE EVIDENCIAN LESIONES. EXPANSIBLE. NO PRESENCIA DE SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. RESPIRACIÓN ABDOMINAL CON RITMO Y AMPLITUD NORMAL. FRÉMITOS VOCALES NORMALES. AUSCULTACIÓN PULMONAR CON MURMULLO VESICULAR NORMAL EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. NO HAY PRESENCIA DE RUIDOS AGREGADOS. AUSCULTACIÓN CARDIACA CON RUIDOS RÍTMICOS EN LOS 6 FOCOS, NO SOPLOS

ABDOMEN: CON PANÍCULO ADIPOSO, NO DISTENDIDO, SIMÉTRICO, SE OBSERVA HERNIA UMBILICAL REDUCTIBLE DE GRAN TAMAÑO. RUIDOS HIDROAÉREOS (RHA) POSITIVOS Y PROPULSIVOS. BLANDO, DEPRESIBLE. SE PALPA LEVE HEPATOMEGALIA QUE SUPERA LOS 2 CM POR DEBAJO DE LA REJA COSTAL DERECHA, ONDA ASCÍTICA POSITIVA. SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. TIMPANISMO CONSERVADO.

OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, LESIONES O DEFORMIDADES. LLENADO CAPILAR <3 SEGUNDOS

NEUROLÓGICO: NIVEL DE CONCIENCIA ALERTA. GLASGOW 15/15. FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS. PARES CRANEALES SIN DÉFICIT. ESTADO MOTOR Y SENSITIVO NO EVALUADOS. SIN SIGNOS MENÍNGEOS.

DICLOFENACO IM

HEMOGRAMA

RADIO DE TORAX

RADIO REJA COSTAL DERECHA

CONTROL SIGNOS VITALES

-- TRAUMA CONTUNDENTE D TORAX

1.1 DESCARTAR NEUMOTORAX

FRACTURA COSTAL

************ ANALISIS FINAL ***********

PACIENTE ---- DE --- AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICOS ANOTADOS, ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE SIRS, AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, AL EXAMEN FISICO ---, SE DECIDE INICIAR MANEJO MEDICO, ANALGESIA, PARACLINICOS, ESTUDIOS DE IMAGEN PARA DEFINIR CONDUCTA. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN ACEPTA Y DICE ENTENDER.

Insulina glargina 10 unidades antes de cada comida

Insulina glargina 40 unidades antes de las 8pm

Asa tableta 100mg una diaria

ATORVASTATINA 40MG CADA 24H

VALSARTAN 80MG 12 HORAS

CARVEDILOL 12.5 1X12

CLOPIDOGREL 1 DIA

OMEPRAZOL

FUROSEMIDA

B. IPROTROPIO

**************************************** EVOLUCION CLINICA **************************************************

PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, CON MEJORIA SIGNIFCATIVA DE CUADRO DE INGRESO, EN BUEN ESTADO GENERAL, TOLERANDO VO, DIURESIS Y DEPOSICIONES NORMALES, PATRÓN RESPIRATORIO NORMAL, MODULACION ADECUADA DE DOLOR POSTERIOR A ADMINISTRACION DE ANALGESIA. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.

** ANALISIS **

PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE, CON RESOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE INGRESO, TOLERA LA VÍA ORAL, EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN PICOS FEBRILES, SIN SIRS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SATURANDO ADECUADAMENTE, TOLERANDO O2 AMBIENTE. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. POR LO CUAL SE DECIDE DAR EGRESO CON INDICACIONES, RECOMENDACIONES, SIGNOS DE ALARMA, FORMULA MEDICA Y CITA CONTROL.

************************************** SALIDA VOLUNTARIA *************************************************

PACIENTE CON DIAGNOSTICO ANOTADOS EN TRATAMIENTO MEDICO Y ESTUDIOS SOBRE SU CONDICIÓN CLÍNICA ACTUAL, LUEGO DE HABER ESCUCHADO Y ENTENDIDO LAS EXPLICACIONES DADAS POR EL CUERPO MEDICO DE URGENCIAS Y EL SERVICIO DE ENFERMERÍA DE LA ESE HOSPITAL EMIRO QUINTERO CAÑIZARES, EL SEÑOR XXXXXXX IDENTIFICADO CON XXXXX MAYOR DE EDAD Y EN PLENO USO DE SUS FACULTADES MENTALES DECIDE POR SU PROPIA VOLUNTAD, AUTONOMÍA, Y DERECHO PROPIO, BAJO NINGÚN TIPO DE PRESIÓN EJERCIDA, SOLICITAR EL ALTA Y SALIDA VOLUNTARIA. RECHAZANDO TODO TIPO DE TRATAMIENTO MANEJO Y CUIDADOS MÉDICOS INTRAHOSPITALARIOS. ASUMIENDO Y HACIÉNDOSE RESPONSABLE DE LAS CONSECUENCIAS, COMPLICACIONES O DAÑOS A LA SALUD INCLUSIVE LA MUERTE. EXONERANDO DE ESTA MANERA A LA ESE HOSPITAL EMIRO QUINTERO CAÑIZARES DE OCAÑA Y A TODO EL PERSONAL MEDICO Y TRATANTE DE MI ENFERMEDAD DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD MEDICO LEGAL JUDICIAL PENAL Y CIVIL.

SE DEJO EN CONSTANCIA QUE EL PERSONAL ENCARGADO INSISTIÓ POR TODOS MEDIOS POSIBLES, CONTRARRESTAR LA DECISIÓN DEL DESEO DE SOLICITAR EL ALTA MEDICA VOLUNTARIA. SIN EMBARGO, PESE A LAS EXPLICACIONES YA DESCRITAS, DECIDEN CONTINUAR CON EL PROCESO TRAMITE DE SALIDA VOLUNTARIA

***************************** PACIENTE ACEPTADO EN REMISION *************************************

PACIENTE ACEPTADO EN III NIVEL DE COMPLEJIDAD, POR LO CUAL SE INFORMA Y EXPLICA AL PACIENTE A SUS FAMILIARES Y ACOMPAÑANTES SOBRE EL ESTADO DE SALUD Y LA NECESIDAD DE SER REMITIDO PARA CONTINUAR EL MANEJO MEDICO ESPECIFICO, VALORACIÓN POR ESPECIALIDAD MÉDICO/QUIRÚRGICA Y/O REALIZACIÓN DE ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS PERTINENTES, REQUERIDOS PARA EL ADECUADO TRATAMIENTO DE SU ENFERMEDAD ACTUAL, QUIENES ENTIENDEN, ESTÁN DE ACUERDO Y ACEPTAN LA CONDUCTA MEDICA. DE IGUAL MANERA SE REALIZA CIERRE DE HISTORIA CLÍNICA, ANEXÁNDOSE EPICRISIS Y FORMALIZANDO LOS TRAMITES DEL TRANSPORTE MEDICALIZADO Y DEMÁS REQUERIMIENTOS CORRESPONDIENTES PARA SU TRASLADO.

PACIENTE EN CONDICIÓN ESTABLE, CON PRONOSTICO RESERVADO ACORDE A EVOLUCIÓN CLÍNICA

********************************* PACIENTE NO RESPONDE AL LLAMADO *******************************

REALIZO LLAMADO EN 3 OCASIONES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

00+00 HS

00+00 HS

00+00 HS

PACIENTE LUEGO DE SER BUSCADO Y LLAMADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS, TRAUMA, CONSULTORIOS, SALA DE ESPERA, SALA ERA, OBSERVACIÓN ADULTOS, PEDIÁTRICOS Y CUIDADOS ESPECIALES , NO SE LOGRA OBTENER RESPUESTA ALGUNA POR PARTE DEL PACIENTE, FAMILIAR O ADULTO RESPONSABLE, POR LO TANTO NO SE REALIZA ATENCIÓN, VALORACIÓN NI HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO POR EL SERVICIO DE URGENCIAS, DEBIDO A QUE EL PACIENTE Y/O FAMILIAR NO ATENDIERON OPORTUNAMENTE AL LLAMADO Y ADEMÁS DE ESTO NO SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO, SE DEJA CONSTANCIA EN SU REGISTRO. Y SE DA SALIDA DEL SISTEMA ADMISIONES DEL SERVICIO DE URGENCIAS.

*********************************** LECTURA DE ESTUDIOS *************************************************

************* RX DE TORAX **************

EN PROYECCION PA Y LATERAL SE OBSERVA SILUETA CARDIOMEDIASTINICA NORMAL, ANGULOS COSTO/CARDIOFRENICOS LIBRES, NO RADIOPACIDADES DE OCUPACION BRONQUIO/ALVEOLAR, NO DERRAMES PLEURALES, SIN NEUMO/HEMOTORAX, NO LESIONES OSEAS DE TIPO TRAUMATICO.

******* RX DE ABDOMEN SIMPLE ******

SE OBSERVA PATRON DE DISTRIBUCION GASEOSO INTESTINAL NORMAL, NO SE OBSERVAN NIVELES HIDROAEREOS O DILATACION DE ASAS, LAS SILUETAS RENALES SE IDENTIFICAN ADECUADAMENTE, LAS ESTRUCTURAS OSEAS NO PRESENTAN ALTERACION.

***** EKG ****

BIEN TOMADO, RITMO SINUSAL, FRECUENCIA CARDIACA DE ---, NO SE EVIDENCIAN HIPERTROFIAS, NO ARRITMIAS, NO BLOQUEOS, NO HALLAZGOS SUGESTIVOS DE NECROSIS O ISQUEMIA.

***** TAC DE CRANEO ****

TAC DE CRÁNEO: LÍNEA MEDIA PRESENTE SIN DESPLAZAMIENTO, SISTEMA VENTRICULAR SIMÉTRICO, ADECUADA INTERFASE ENTRE LA SUSTANCIA BLANCA Y GRIS, CISTERNA DE LA BASE AMPLIA NO EVIDENCIO COLECCIONES INTRA O EXTRAAXIALES, NO LESIONES DE BÓVEDA CRANEANA.

**** RX DE COLUMNA CERVICAL ****

RX DE COLUMNA CERVICAL: TÉCNICA HASTA C-7: LÍNEA PRE VERTEBRAL -POS VERTEBRAL-Y ESPINO LAMINAR CONSERVADAS INTEGRAS, NO EVIDENCIO DESPLAZAMIENTO -ACUÑAMIENTOS O COMPROMISO DE CUERPOS VERTEBRALES ADECUADO ESPACIO DE LOS TEJIDOS BLANDOS, RELACIONES Y CONGRUENCIA ARTICULAR CONSERVADA NO OBSERVO LESIONES OSEAS DE TIPO TRAUMÁTICO:

*** RX DE COLUMNA DORSAL ****

RX DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR: LÍNEA PRE VERTEBRAL -POS VERTEBRAL-Y ESPINO LAMINAR CONSERVADAS INTEGRADOS, NO EVIDENCIO DESPLAZAMIENTO -ACUÑAMIENTOS O COMPROMISO DE CUERPOS VERTEBRALES ADECUADO ESPACIO DE LOS TEJIDOS BLANDOS,

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