Procedimientos menores en cirugía pediátrica

Procedimientos menores en cirugía pediátrica

1. Punción Venosa:

La venopunción es la instalación de una aguja a la luz de una vena a través de la piel. Permite el establecimiento de un acceso a la circulación mediante agujas y catéteres, y es un paso esencial para la vigilancia y el tratamiento de los pacientes.

- Indicaciones:

• Adquirir muestras de sangre con fines diagnósticos.
• Análisis de componentes bioquímicos, electrolitos y gaseosos presentes en sangre venosa
• Administración de medicamentos, sueros o hemoderivados.
• Recolección de sangre para su uso posterior.

- Contraindicaciones:

• Presencia de infección local en el sitio de la punción.
• Presencia de flebitis en el sitio de la punción.

- Material e instrumental

• Ligadura o torniquete.
•  Yodopovidona a 10%, alcohol etílico a 70%, tintura de yodo a 2%.
• Torundas o gasas estériles.
• Guantes estériles.
• Jeringas: De 3, 5, 10 y 20 cc
• Agujas: Están numeradas dependiendo de su calibre. Para colección de sangre para hemogramas, se recomienda una aguja de un diámetro de 0.8 mm (21G) para evitar daño a las células.
• Adaptador para tubos-Vacutainer: Se utilizan para tubos al vacío. Ilustración.
• Tubos de colección: Los tubos están predeterminados para llenarse con un determinado volumen de sangre por vacío. El tapón de caucho está codificado por color, de acuerdo a su uso o sus aditivos.

- Tener en cuenta:

• Edad del niño
• Condición de la vena
• Motivo de la venopunción
• Nivel de actividad del niño
• Condiciones generales del paciente

- Selección de la vena:

• Facilidad de acceso
• Tipo de catéter o aguja a ser empleado
• Confort y seguridad del paciente

- Selección del catéter:

En general para infusión rápida o toma de muestras se usa agujas de mariposa debido a su fácil manipulación pero no se recomienda su uso para tiempos prolongados debido a que el material no elástico con el movimiento puede infiltrarse con facilidad, se recomienda catéter numero 22 o 24.

El uso de mariposa en venas cercanas a áreas de flexión está contraindicado.

El lugar habitual de punción venosa en neonatos y niños es la fosa antecubital. Sin embargo, cualquier vena periférica razonablemente accesible o visible, en las manos, pies o cuero cabelludo de los bebés muy pequeños puede ser utilizada.

- Técnica:

• Desinfectar el área de puncion con un algodón humedecido en alcohol
• Desinfectar el área circundante
• Lavado de manos clínico
• Uso de guantes
• Informe al paciente o a los padres el procedimiento a realizar
• Si el niño es inquieto y no colaborador, solicitar ayuda para inmovilizar mientras se canaliza la vena
• Aplicar una ligadura o torniquete en el brazo de forma proximal al sitio donde se realizará la punción.
• Inserte la aguja con el bisel hacia arriba atravesando primero la piel con dirección paralela a la vena.
• Cuando la aguja se encuentre dentro de la vena, se observará sangre en la jeringa. Proceder a extraer la muestra o si es catéter para infusión de medicamentos introducirlo cuidando no atravesar la vena.
• Asegure el catéter utilizando adhesivo de forma cruzada en la entrada del catéter a la piel.

1. Acceso venoso central:

La cateterización venosa se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio intravascular, central o periférico, con fines diagnósticos y/o terapéutico. El acceso venoso central en el paciente pediátrico depende de la experiencia y entrenamiento del intensivista y/o cirujano así como también de la edad, peso, presencia de patologías cervicales, condición anatómica y alteraciones respiratorias del paciente.

- Indicaciones:

• Monitorización de presión venosa central.
• Perfusión de sustancias hiperosmolares.
• Perfusión de drogas vasoactivas
• Perfusión de grandes volúmenes de fluidos o fluidoterapia prolongada.
• Alimentación parenteral
• Falta de venas periféricas accesibles
• Paro cardiorrespiratorio intraoperatorio.
• Antibioticoterapia prolongada.
• Extracción continua de sangre para diagnóstico de laboratorio.

- Contraindicaciones:

Absolutas:

• Imposibilidad de colocación del catéter central por oclusión de todos los troncos venosos centrales supra e infra cardiacos e imposibilidad de recanalización.

Relativas:

• Alteración de la coagulación.
• Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción.
• Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
• Hernia inguinal en accesos femorales.
• Alteraciones carotideas cuando se piensa en accesos yugulares.
• Cuando no es posible una técnica estéril (aún en los casos de emergencia deben seguirse los pasos de antisepsia).
• Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
• Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios.
• Cuando el intento del lado contralateral ha resultado en una complicación severa.

- Complicaciones

• Hidrotórax
• Neumotórax (Subclavia, Y. Interna)
• Hemotórax
• Quilotórax
• Infecciones
• Embolismo

- Vena yuguar interna:

- Origen: Base de cráneo

- Trayecto: Inicialmente por detrás de la A. Carótida para finalmente colocarse lateral y por debajo de la misma

- Fin: Tronco braquiocefálico a nivel de la articulación esternoclavicular.

- Relaciones:

Porción media: canal carotideo, debajo del ECM lateral a la A. Carótida interna, por detrás discurre el nervio vago

Porción inferior: entre las 2 cabezas del ECM y por detrás del mismo.

Es la vía venosa central de elección dada la baja incidencia de complicaciones. y la seguridad de localización con referencias fijas.

- Tecnica:

• Desinfeccion de la zona
• Preparar y colocar el campo
• Utilizar guantes esteriles.
• Anestesiar la zona
• Puncion y canalización
• Insercion de la guia
• Retirar la aguja de la punción
• Dilatacion del trayecto
• Insercion del cateter
• Comprobar la correcta canalizacion
• Fijación del ateter
• Comprobacion radiologica
• Anotar fecha de colocacion

- Técnica de daily: Se coloca el paciente en posición de Trendelemburg con hiperextensión del cuello rotando la cabeza hacia el lado opuesto de la punción.  Situado el operador en la cabecera del paciente, localiza el triángulo de Sedillot, formado por los haces clavicular y esternal del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula. Previo habón anestésico local, se procede a la punción a 30 grados en el vértice de dicho triángulo, dirigiéndose hacia la tetilla del mismo lado (trayecto sagital), por debajo del haz clavicular del citado músculo, a 1,5-2,5 cm de profundidad del sitio de la punción.

1. Toracocentesis:

Punción puntual de la  pared torácica para la retirada de  líquido y/o aire del espacio pleural,  mediante aguja fina hueca o catéter  sobre aguja.

• Diagnóstica: Obtención de un volumen pequeño de líquido pleural (10-60ml) con fines diagnósticos en derrame pleural.
• Evacuadora o terapéutica: se utiliza como procedimiento de  emergencia para la retirada del aire y/o líquido pleural.

- Indicaciones:

La toracocentesis diagnóstica, ya sea directa o bajo control ecográfico, debe realizarse siempre que la ocupación del espacio pleural sea de etiología desconocida o condicione un deterioro respiratorio.

- Contraindicaciones:

• Coagulopatías
• Alteraciones anatómicas de la pared torácica
• Celulitis o herpes zooster en el sitio de punción
• Enfermedad pulmonar de gravedad
• Tos incontrolable

- Materiales:

 – Catéter sobre aguja de 14-18 G: con un bisturí,  hacer un agujero extralateral en el catéter para facilitar el drenaje. Se introduce a través del área infiltrada, y una vez alcanzado el espacio pleural, retirar la aguja, deslizar hacia dentro el catéter plástico y obturar proximalmente para evitar la aspiración de aire. Colocar una llave de 3 pasos y/o la conexión pertinente al sistema de drenaje. Alternativamente, realizar la punción con el catéter sobre la aguja, conectado a una llave de 3 pasos y aspirando continuamente. Cuando se alcance el espacio pleural, cerrar la llave, deslizar el catéter al tiempo que se retira la aguja, pinzaremos el catéter y volveremos a colocar la jeringa y la llave de paso que abriremos y cerraremos para la evacuación. Una vez obtenida la muestra o evacuado el material, retiraremos el drenaje.

...