Proceso enfermero
Digna ReyesApuntes22 de Enero de 2024
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR[pic 1][pic 2]
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍA
NOVENO SEMESTRE REDISEÑO
PRÁCTICA PRE PROFESIONAL INTEGRADA
INTERNADO ROTATIVO EN ÁREAS DE PEDIATRÍA
TEMA: Proceso enfermero
INTEGRANTES:
Tipantuña Guaña Joselin Susana
Reyes Tapia María Fernanda
PARALELO:
Internado Rotativo
DOCENTE:
Lcda. Daysi Guagalango
FECHA:
21/08/2023
PERIODO ACADEMICO:
2022-2023
CARRERA DE ENFERMERÍA
MATRIZ PROCESO ENFERMERO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN | |||||
Nombres y Apellidos: Guerrón Simbaña Amaru Alexander | Servicio: Pediatría | Nº de cama: 13 | No. Cédula 1761582541 Archivo: 648450 | ||
Lugar de procedencia: Ecuador/Pichincha | Edad: 5 meses | Sexo: Masculino | Talla: 63 centímetros | ||
Lugar de Residencia: Pisuli-El Condado | TRANSFERENCIA: No procede | Dirección domiciliaria: Pisuli-Pedro Yerovi | |||
Religión: No aplica | Peso: 5700 kilos | Teléfono: 0979692763 | Estado civil: Soltera | Instrucción: Ninguna | Ocupación: Ninguna |
Enfermedad actual: Neumonía viral, desnutrición calórico-proteica | Fecha ingreso: 07/08/2023 | Hora de Ingreso: 14:17 | Fecha de valoración: 15/08/2023 | ||
Estudiantes responsables: Internas Rotativas de Enfermería:
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ANTECEDENTES DE SALUD | DATOS ACTUALES | ||||
Madre del Recién Nacido Antecedentes personales: no refiere Alergias: No refiere Antecedentes familiares: No refiere Antecedentes quirúrgicos: No refiere Antecedentes prenatales: Controles prenatales: 9 Ecografías: 3 Vacunas: Influenza: 1 COVID: 3 Tétanos: 1 VIH Y VDRL: Negativo Ácido fólico y hierro: desde el segundo mes de embarazo Infección del tracto urinario en el primer trimestre de embarazo con tratamiento ambulatorio. Complicaciones: Sin complicaciones Antecedentes Natales: Paciente nace a las 37 semanas de gestación por parto cefalovaginal, en el hospital Pablo Arturo Suarez, obteniendo recién nacido de sexo masculino vivo, APGAR 8, paciente lloro inmediatamente posterior al nacimiento permanece en el servicio de neonatología por 7 días debido a peso bajo. Antecedentes postnatales: Paciente se alimente con seno materno más complemento con fórmula maternizada. Cuenta con todas las vacunas de acuerdo con el esquema del MSP para la edad, tiene carnet. Enfermedad actual: Madre de paciente refiere que hace 8 días presenta vómitos, tos productiva, rinorrea hialina, donde es llevado a médico particular quien prescribe amoxicilina más ácido clavulánico 3 mililitros cada 8 horas, sin embargo los síntomas continúan por lo que acude a esta casa de salud en emergencia presenta saturaciones entre 86-88 por ciento a la auscultación crepitantes bilaterales, sibilancias, taquipnea, Score Downes 3 puntos, por lo que se realiza set de rescate con broncodilatadores de acción corta y anticolinérgica además de inicio de oxígeno a bajo flujo con lo cual presenta mejoría sin embargo persiste con crepitantes y requerimiento de oxígeno por lo que se complementa estudios y se decide ingreso a hospitalización. | Valoración: Lactante menor 5 meses se encuentra en el servicio de pediatría con signos vitales tensión arterial 80/68 milímetros de mercurio, frecuencia cardiaca 128 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 380 por minuto, temperatura 37 grados centígrados, saturación 96 por ciento con apoyo de oxígeno por cánula nasal a 0.5 litros, paciente irritable al manejo, facies rosadas, mucosas orales semihidratadas, tórax con buena expansibilidad, se alimenta con leche materna a libre demanda, buen reflejo de succión y deglución con adecuada tolerancia oral, abdomen suave depresible a la palpación, eliminaciones fisiológicas presentes, en miembro superior derecho dispositivo intravenoso permeable. Escala de Macdems 2 riesgo medio y escala de Norton riesgo mínimo. Diagnóstico actual: Neumonía viral, desnutrición |
MEDIOS DE DIAGNÓSTICO
Fecha del examen | Nombre del examen | Propósito del examen | Valores normales | Hallazgos e interpretación |
07-08-2023 | Biometría hemática | Verificar la composición de la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas | Neutrófilos (1.50-8.50) 10*3/uL Linfocitos (56.0-61.0) % Monocitos (5.20-7.00) % Concentración corpuscular media de hemoglobina (28.0-31.0) gramos/decilitro Volumen corpuscular medio (78.3-90.8) fL. Plaquetas (210-550) 10*3/uL | Valor de leucocitos 1.15 Interpretación: el valor de los leucocitos está por debajo del rango normal lo que puede indicar: que la persona es más propensa a enfermarse debido a las infecciones. Valor de linfocitos 75.2 Interpretación: Los valores de linfocitos están elevados al rango normal lo que puede indicar mayor riesgo de contraer una infección. Valor de monocitos 11.50 Interpretación: Los valores de monocitos están elevados al rango normal lo que puede indicar que hay algo que está fallando en nuestro sistema inmunitario. Valor Concentración corpuscular media de hemoglobina 31.74 Interpretación: El valor Concentración corpuscular media de hemoglobina está elevados en un 4.1 al rango normal lo que puede indicar Un nivel alto de colesterol en la sangre, anemia por deficiencia de hierro. El valor del volumen corpuscular medio 65.5 Interpretación: El valor del volumen corpuscular medio está bajo con relación al rango normal lo que puede indicar una anemia por deficiencia de hierro. Valor de las plaquetas 577 10*3/uL Interpretación: El de las plaquetas están elevadas en relación al rongo normal lo que puede indicar una anemia ferropénica. |
Primera etapa: Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson
Identificación y/o Priorización de problemas | Necesidad alterada | |
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: lactante menor con signos vitales: presión arterial: 80/68 milímetros de mercurio, frecuencia cardíaca: 128 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno: 96 por ciento con apoyo de oxígeno por cánula nasal a 0.5 litros por minuto y saturación inferior a 90 por ciento sin apoyo de oxígeno, vías aéreas con mucosidad en moderada cantidad, tórax con expansibilidad conservada, al momento de la auscultación pulmonar no se identifica ruidos patológicos sobreañadidos.
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: Talla: 63 centímetros Peso: 5700 gramos IMC: 14.4 cm/gr (bajo peso) Lactante menor presenta abdomen suave depresible a la palpación, se alimenta con leche materna a libre demanda, buen reflejo de succión y deglución con adecuada tolerancia gástrica presenta un peso de 5700 gramos (desnutrición proteico-calórica).
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: eliminaciones vesicales e intestinales presentes, diuresis: 7 al día.
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: lactante menor se encuentra en cuna con las barandas levantas y colocado el freno, posición semifowler, activo reactivo al manejo, escala Macdems: 2 riesgo medio.
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: lactante menor presenta patrón de sueño sin alteración alguna.
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: lactante menor se encuentra con pijama y bata que se encuentran limpias, secas y cómodas.
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: temperatura frontal: 37 grados centígrados, que se encuentran dentro de parámetros normales.
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: lactante menor de sexo masculino, se le realiza el baño diario según protocolo, buen tono muscular, facies rosadas, mucosas orales semihúmedas, genitales de características normales, extremidades simétricas.
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: lactante menor, activo reactivo al manejo, escala Macdems: 2 riesgo medio, se encuentra expuesto al riesgo de caídas en el ámbito hospitalario y debido a la edad, escala Norton: 19 riesgo mínimo. Medicación prescrita:
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: no aplica
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: no aplica
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: no aplica
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: no aplica
Datos subjetivos: no aplica Datos objetivos: no aplica
| Deterioro del intercambio de gases Limpieza ineficaz de las vías aéreas Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades No aplica Riesgo de caídas No aplica No aplica Riesgo de termorregulación ineficaz Riesgo de infección No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica No aplica | Alterado Alterado No alterado Alterado No alterado No alterado Alterado Alterado No alterado No alterado No alterado No alterado No alterado No alterado |
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