EL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DEL PSICOANALISTA: LA PRIMERA CONSULTA COMO ENCUENTRO PSICOANALÍTICO

EL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DEL PSICOANALISTA: LA PRIMERA CONSULTA COMO ENCUENTRO PSICOANALÍTICO

WOLFGANG SCHUBART, FRANKFURT INTRODUCCION

La primera consulta con el psicoanalista ocupa una posición especial. Como primer encuentro entre el paciente y el psicoanalista, está situada en el punto de divergencia para posteriores, diagnósticos y consideraciones y medidas terapéuticas.. Argelander (1967, 1970) ha enfatizado su importancia en una serie de contribuciones. Para muchos de los pacientes que acuden a nosotros por primera vez, constituye su primera experiencia con el psicoanálisis. Es por esta razón, principalmente, que tiene gran importancia para el paciente. De este encuentro pueden surgir cambios decisivos para el paciente; Si la consulta es conducida en concordancia con los criterios apropiados, puede convertirse en un encuentro psicoanalítico adecuado.

En este artículo, discutiré la esencia de la consulta psicoanalítica. Empezaré con algunas consideraciones sobre este tópico, las que posteriormente serán ilustradas a través de la descripción de una consulta psicoanalítica real. El artículo finaliza con algunos comentarios a modo de conclusiones.

LA ESENCIA DE LA CONSULTA PSICOANALITICA

La primera consulta psicoanalítica difiere de una consulta médica común, que implica llevar a cabo una anamnesis  o una exploración, y también de una entrevista, en el hecho que se produce un cambio en las actitudes perceptivas. Para citar a Freud en su `Comunicación preliminar' (1893): `en la mayoría de los casos, el simple examen del enfermo no basta para descubrirnos tal punto de partida' [es decir,

`el proceso que hizo surgir por vez primera el fenómeno de que se trate'¡ (p. 24) El cambio en la actitud perceptiva representa una concepción modificada, que abre el camino a un encuentro psicoanalítico inicial.

Según Glover(1955), "lo que la, - distingue l la consulta -psicoanalítica).:.de la consulta común es que nosotros permitimos al paciente que cuente su propia historia y lo incentivamos a que lo haga...En la consulta analítica...el primer paso real depende del; paciente y es posible extraer muchas deducciones útiles de su comportamiento;: su afectación y la manera como se va revelando la história'.

El paciente tiene una: participación activa en la determinación de la forma que adoptará la conversación. Su rol en el proceso va mucho más allá de sólo responder las preguntas que se le formulan y extenderse, en sus respuestas. A diferencia de lo que sucede muna entrevista, este encuentro no se basa en el interés del interrogador que desea obtener información específica. Facetas de la transferencia y LA contratransferencia pueden expresarse ya en la primera consulta; psicoanalítica en virtud del hecho que se le ofrece, al paciente un espacio para que ponga de manifiesto su situación interna. El resultado es el desarrollo de una escena inconsciente, cuya importancia puede-ser: investigada. Pueden generarse comprensiones e insights iniciales sobres y para el paciente. De esta manera, el paciente puede ya, en esta etapa, tener una experiencia directa de loquees el psicoanálisis. Desde mi punto de vista, un-,primer encuentro psicoanalítico concebido de esta manera no queda descrito

apropiadamente por el término `entrevista inicial'. Siguiendo a Klauber (1971), me referiré a la "primera consulta psicoanalítica'.

Lorenzer (1970) describe la comprensión escénica de la siguiente manera: `en una palabra, esta comprensión es al mismo  tiempo `comprender lo que se ha dicho'' y

`comprender a la persona que lo ha dicho' (p. 138). Argelander (1970) llama la atención sobre la importancia fundamental de la escena inconsciente del primer encuentro psicoanalítico. El considera que sólo cuando ésta es tomada en cuenta surge la

`situación especial de conversació'.. Los elementos especiales abarcan no sólo las actividades inconscientes del paciente en la representación de la escena inconsciente sino también el rol desempeñado por el psicoanalista en ella. Así, la consulta psi- coanalítica brinda la oportunidad de practicar el psicoanálisis desde el primer encuen- tro. Stekel (1950) adjudica una gran importancia al primer encuentro: `el resultado del tratamiento psicoanalítico con frecuencia queda decidido en la primera sesión'. Dada su importancia y las implicancias que tiene para las etapas posteriores, se concluye de inmediato que todo analista experimentado debe poseer este instrumento del psicoanálisis aplicado.

Klauber (1971) discute el primer encuentro en términos del deseo de realizar un diagnóstico específicamente psicoanalítico, el cual se basa en una compleja evaluación de las defensas y las motivaciones para llegar a una descripción más rica y profundamente significativa de la personalidad, remontándose muy atrás en la historia del paciente. El aspecto más importante es que este diagnóstico tome en cuenta la intensidad de la compulsión de repetir viejos patrones de comportamiento tanto dentro como fuera del análisis (pp. 150-1).

En un encuentro de este tipo, el objeto de nuestro interés científico ya no se limita al paciente con su psicopatología peculiar sino que también incluye al psicoanalista con sus reacciones individuales frente al paciente y las comunicaciones verbales y no verbales de éste. Es un encuentro entre dos personas con diferentes roles y contribuciones en la escenificación y comprensión de la escena inconsciente emergente: Thoma (1984) nuevamente llamó la atención hacia la contribución personal del psicoanalista a la génesis de un encuentro psicoanalítico -una contribución que, unida a un autoanálisis permanente, constituye un prerequisito del aspecto efectivamente psicoanalítico de este encuentro, pero no es su objetivo.

Un objetivo esencial es comprender la escena inconsciente, es decir, la relación de transferencia/contratransferencia. Ella reproduce, como una imagen observada a través de un lente de aumento, los conflictos internalizados del paciente y sus patrones de relaciones objetales. La información sobre la historia del paciente y la actual situación de su vida completan luego el proceso de comprensión, de tal manera que todo se hace obvio. Entonces, se hacen visibles las estructuras de la organización pulsional y defensiva y su dinámica inconsciente, junto con su función de moldeado y diseño en la escenificación.

Eissler (1950) plantea que el objetivo del psicoanálisis es n cambio estructural. Si éste se lograra a través de medios psicoterapéuticos; al margen de su frecuencia y del entorno específico, lo que estaría involucrado en este proceso sería un psicoanálisis. Para Winnicott (1962), el psicoanálisis implica la verbalización del consciente naciente en términos de la transferencia (p, 170). Según mi punto de vista, esto es

aplicable mutatis mutandis a la primera consulta psicoanalítica si, ya desde este primer encuentro, la estructura de comunicación en la relación entre los dos participantes es interpretada en términos de la transferencia, es decir, si la escena inconsciente del aquí y, ahora se convierte en el objeto de nuestro interés y en el foco de-nuestro trabajo de descubrimiento: De esta manera, la estructura de la relación varía, lo que constituye un primer paso importante hacia un cambio estructural en el paciente, cuyo logro requiere de una mayor elaboración a lo largo del análisis. Para garantizar el espacio interno necesario para ésta elaboración, se requiere de una actitud profesional que 'asuma cierta distancia entre el analista y el paciente' (Winnicott, 1960, p. 161). En otras palabras, el analista debe ser capaz de resistir el deseo de satisfacer los deseos inconscientes del paciente y estar decidido a hacerlo.

Los mecanismos de acción, los objetivos y las raíces genéticas de las estructuras sólo pueden ser entendidos parcialmente, incluso en un psicoanálisis prolongado. Esto es aun más cierto en el caso de la primera consulta psicoanalítica. Este límite para nuestra comprensión viene acompañado por otros límites, cuya transgresión puede tener efectos opuestos a los buscados. Tengo en mente, por ejemplo, la advertencia de M. y E. Balint (1961) respecto a que tales discusiones son `[eventos] abruptos y, por lo tanto, es muy probable que resulten más traumáticos de lo que generalmente lo es un tratamiento progresivo'. Klauber también considera que `la consulta psicoanalítica es un evento traumático en la vida de un paciente' (1971, p. 148).

Podemos contrarrestar estos riesgos restringiendo nuestro trabajo interpretativo al contenido inmediato de la conversación y al desplegamiento de la escena en el aquí y ahora. En este procesó debemos tener como guía la interrogante de Balint:

`¿en qué punto se inicia la violación injustificada de la integridad de un paciente?'. Es diferente si, después del primer encuentro en una consulta, podemos aceptar a un paciente para llevar a cabo un psicoanálisis o una de sus formas aplicadas -si él puede usar constructivamente las interpretaciones tentativas- o si más bien tenemos que desestimarlo o transferirlo a otro colega. Esto constituye una contribución decisiva a la forma asumida por la escena inconsciente. Nosotros podemos mitigar cualquier efecto traumático que pueda tener la discusión para el paciente si tomamos en cuenta sus expectativas respecto al analista en esta situación, expresando o interpretando, por ejemplo, su deseo no explicitado de un tratamiento más profundo tan pronto corno dicho deseo se haga evidente.

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