Entrevista para hacer historia clínica

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

Centro Universitario de Ciencias de la Salud 

ENTREVISTA A PADRES

Favor de contestar el presente cuestionario, sobre información del niño, recuerde que la información dada en la presente, nos dará pautas para la manera de intervenir con el niño, de antemano gracias por su cooperación.

Ficha de identificación:

DATOS DEL NIÑO

Nombre______________________________________________edad_________

Fecha de nacimiento__________________________

Nombre de la escuela: ______________________________________________

Domicilio de la escuela_______________________________________________

Nombre de la maestra_______________________________________________

Grado: ________

DATOS DE LOS PADRES:

Nombre____________________________edad___________escolaridad_________

Nombre____________________________edad___________escolaridad_________

Datos importantes de las personas que viven en su casa, (por ejemplo, quien lo cuida, viven con otras personas, etc…_______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

¿Cuál es el problema principal que presenta el niño (a) actualmente?_________________ _________________________________________________________________________

¿Desde cuando y cómo fue detectado el problema?________________________________ _________________________________________________________________________

Mencione los lugares en dónde le ha atendido los problemas que ha presentado__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuáles cree que sean las razones o circunstancias que intervienen en el problema de el niño?______________________________________________________________________________________________________________________________________________

INDEPENDENCIA:

El grado de autosuficiencia del niño en los siguientes aspectos es:

        Total           parcial           nulo

Desvestirse                  _________   __________   __________

Vestirse                       _________   __________   __________

Bañarse                       _________   __________   __________

Comer                         _________   __________   __________

• Menciona las actividades en las que el niño requiere de ayuda_________________ ___________________________________________________________________
• Menciona las actividades que realiza en casa_______________________________ ___________________________________________________________________
• Puede andar solo por la colonia__________________________________________ ___________________________________________________________________
• Puede andar solo por la colonia pero no se lo permite porque _________________

_________________________________________________________________________

CONDICIONES DEL EMBARAZO:

1. Numero de embarazo de la madre______ ¿Cuántas pérdida (abortos) tuvo?______ Causas del aborto_____________________________________________________
2. Embarazo planeado ____ sorpresivo ____ rechazado ____ aceptado____
3. ¿Qué dificultades hubo para lograr el embarazo?
4. ¿Hubo alguna complicación durante el embarazo?/¿Cuál?____________________ ___________________________________________________________________
5. Medicina utilizada por la madre en el periodo de embarazo ___________________________________________________________________
6. ¿Cómo fue el estado emocional de la madre durante el embarazo? ___________________________________________________________________

CONDICIONES DEL PARTO:

¿Cuántos años tenía la madre al momento del parto?_____________________________

Duración del embarazo________ Parto: natura______ cesárea______ programado______ espontáneo______ Causa de cesárea: __________________________________________

¿Qué complicaciones hubo al momento del parto?_________________________________ _________________________________________________________________________

Un dato importante durante su nacimiento es que________________________

El bebé lloró inmediatamente______ nació morado______ hubo sufrimiento fetal_____ presentó problemas respiratorios______________________________________________

Presentó problemas cardiacos_________________________________________________

Recibió oxígeno artificial_______ por cuánto tiempo___________

El peso al nacer fue de ________ kg, midió_________, obtuvo un APGAR de__________

Condiciones del bebé al salir del hospital________________________________________

Condiciones de la madre al salir del hospital______________________________________   Fue alimentado mediante sonda_____ biberón______ pecho_______

Si considera algún dato relevante al momento del nacimiento de su hijo que no se haya preguntado favor de escribirlo en este apartado___________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DESARROLLO GENERAL

Edad en que el niño sostuvo su cabeza______ se sentó sin ayuda _____ gateó _____ caminó sin apoyo _____ dijo sus primeras palabras _______ controló esfínteres ________

¿Cómo describiría el lenguaje comprensivo y lenguaje expresivo de su hijo?____________ _________________________________________________________________________

¿Presentó succión digital?______ hasta qué edad_______

Utilizó chupón______ hasta que edad___________

Edad en la que abandonó el biberón_________________

ANTECEDENTES DE SALUD

Personales:

• Las enfermedades importantes que el niños ha presentado (mencionar edad)_________________________________________________________________________________________________________________________________

• Que accidentes significativos ha tenido (mencionar edad y si hubo alguna repercusión grave)____________________________________________________ ___________________________________________________________________
• Si ha perdido el conocimiento mencionar cantidad, frecuencia y causas______ ___________________________________________________________________

• Actualmente que enfermedades o padecimientos presenta __________________

___________________________________________________________________

• Si ha sido intervenido quirúrgicamente mencionar cantidad y razones________ ___________________________________________________________________

Subrayar  los estudios que se le han realizado al niño.

Neurológico, psicológico, psicopedagógico, auditivo, visual, foniátrico, ortopédico, otro________________________

Familiares:

• ¿Algún miembro de la familia presenta problemáticas iguales o similares a las de su hijo? (mencionar quién y qué tipo de problemática) _________________________ ___________________________________________________________________
• Mencione si existe algún tipo de enfermedad o trastorno en:

Familia paterna_______________________________________________________

Familia materna______________________________________________________

Mamá______________________________________________________________

Papá_______________________________________________________________

Hermanos___________________________________________________________

• ¿Algún miembro de la familia ha recibido atención psicológica o psiquiátrica ______ ___________________________________________________________________

INFORMACIÓN FAMILIAR

Estado civil de los padres: Casados____ Unión libre____ Separados____ Divorciados_____ Madre soltera_____ Padre soltero_____ Viudez (desde hace cuánto) _________________

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