INFORME DE ENTREVISTA INICIAL A PACIENTE

ENTREVISTA INICIAL

(ENTREVISTA DIAGNOSTICA)

1. DATOS DE AFILIACION

1. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACION

Ingresa de forma urgente e voluntaria, refiere que tiene depresión, siente mucho dolor dentro,  quiere llorar  pero se muestra con una sonrisa siempre, tiene  mucho miedo, no tiene confianza ,solo quiere morir  y no ver a nadie.

III.        ACTITUD DEL PACIENTE ANTE SU ENFERMEDAD

La evaluada presenta un problema de salud, ovarios poliquísticos (hace dos años), actualmente esta en constante tratamiento; por otro lado, Karen presenta signos y síntomas de agresión verbal, especialmente con su hermana, ansiedad, tensión, tiene preocupaciones repetitivas con respecto a sus relaciones afectivas, ira contenida, discusiones familiares.

Los estresores importantes dentro de ello son: recuerdos de hecho negativo en su infancia (abuso sexual), alejamiento afectivo de parte del padre, desintegración del núcleo familiar y  situaciones de riña con la madre  

IV.        PATOLOGÍA MÉDICA

        No presenta.

V.        ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA FAMILIAR

Karen dice no tener familiares con problemas.

VI.        EXAMEN PSICOPATOLÓGICO

6.1.        Rasgos Morfológicos:

• ASPECTO GENERAL:  Es de test blanca, estatura aproximadamente 1.56, pesa aproximadamente 47 kilos, contextura normal, acorde a su edad; cabello largo de color castaño, teñido de color cenizado; ojos color cafés oscuros; nariz y boca pequeña

• VESTIMENTA : La paciente se presento limpia, aseada y con el cabello ordenado

• DESCRIPCION DE CONDUCTA: Durante la entrevista se tocaba mucho los dedos, en ocasiones se hacia heridas en la piel cerca a la uña.

  6.2.        Funciones Parciales:

La paciente se encuentra adecuadamente orientada en tiempo, lugar y persona; en ocasiones suele distraerse en sus pensamientos, recordando sucesos de su vida.

  6.3.        Calidad de Vida:

Karen, menciona que no le gusta hacer mucho esfuerzo físico, ni tampoco hacer constantes deportes, a veces se propone hacerlas por un tiempo determinado pero después le produce pereza, sin embargo sale a caminar cada ves que se siente estresada o molesta. En otras oportunidades trata de divertirse saliendo con sus amigas, al cine, o alguna cosa divertida que se pueda presentar.

La evaluada dice: “ soy una chica divertida, solo que en muchas ocasiones mi estado de animo cambia, y me siento triste, me da ganas de aislarme de todo y de todos y si se me presenta un problema, mayormente me deprimo”.

Por otro lado presenta unos hábitos inadecuados  para mantener el bienestar de su salud física y mental, como son: el fumar cigarrillo, beber alcohol, no comer alimentos nutritivos y tener insomnio.

VII.        IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (CIE-10 / DSM IV)

Rasgo limite de la personalidad. ( F60.31)

VIII.        RECOMENDACIONES

• Que los padres estén atentos a los primeros casos de accesos de ira, comportamiento auto lesivo o intento de suicidio, ya que estas conductas son lo suficientemente graves para pedir ayuda profesional sin que se precise de otros síntomas.
• Que su familia le ofrezca apoyo emocional.
• Que se plantee fechas en la cual pueda tener actividades físicas.
• Intentar estar momentos sola, como salir a comer, o ir al cine, para que aprenda a guiarse por sus propios gustos y opiniones, y asi comprenda que estos son tan válidos  así era capaz de hacer pequeñas cosas a su gusto y defender su opinión ante distintas situaciones.
• Enseñar a valorarse a sí mismo y a sus opiniones, resaltando las diferencias individuales y la idiosincrasia de cada uno, evitando las comparaciones, ni idealizar a otros como “modelos” de vida.
• Aumento de la autoestima y de la identidad personal, un trabajo cognitivo por el que se trata de afianzar la identidad que le hace único y diferente al resto, a la vez que aprende a valorarse con sus virtudes y sus defectos.
• ayudar a reducir su frustración  con técnicas de relajación.

...