ALIANZA TERAPEUTICA

Ficha de la Cátedra: Alianza Terapéutica

Reseña historica

La conceptualización del término alianza terapéutica

fue desarrollándose a lo largo del siglo XX. El propio Freud, en su trabajo de 1912 La dinámica de la transferencia, planteó la importancia de que el analista mantuviera un interés y una actitud comprensiva hacia el paciente para permitir que lo más saludable de este estableciera una relación positiva con el analista.

En sus primeros escritos, Freud describió el afecto del paciente hacia el terapeuta como una forma beneficiosa y positiva de transferencia que revestía de autoridad al analista (Freud,

1913). Este aspecto transferencial favorecía la aceptación y la credibilidad de las explicaciones e interpretaciones del terapeuta. Más adelante consideró que una transferencia positiva podía distorsionar la relación real existente entre ambos. De este modo, Freud destacó la importancia del trabajo con las interpretaciones de la transferencia y con las capacidades y aptitudes de la “porción de consciencia intacta”, para desarrollar un compromiso con el terapeuta “real”.

Originariamente se formuló la relevancia de la relación terapéutica a partir del factor transferencial que el cliente aportaba al contexto psicoterapéutico, pero Zetzel, autor de orientación psicoanalítica (1956), distinguió entre transferencia y alianza, sugiriendo que esta última se afincaba sobre los aspectos menos neuróticos de la relación entre terapeuta y paciente, que facilitaba el insight y la interpretación, favoreciendo la distinción entre las experiencias vinculares del pasado y la relación actual con el terapeuta.

Si bien, el psicoanálisis resalta el fenómeno de la transferencia, enfatizando que facilita o dificulta la constitución de la alianza, el concepto de alianza terapéutica no ha quedado restringido al ámbito psicoanalítico, sino que ha sido incorporado por la mayoría de las escuelas psicoterapéuticas, a menudo distanciándose de la lectura transferencial proporcionada por el contexto psicoanalítico.

Como es sobradamente conocido, desde el comienzo del movimiento humanista en psicoterapia se prestó una especial atención al papel de la alianza terapéutica en el proceso terapéutico. Ser empático, congruente y aceptar incondicionalmente al cliente eran las tres características fundamentales que debía tener el terapeuta según Rogers (1951, 1957) para establecer una relación terapéutica efectiva.

Aproximaciones a una definición de alianza terapéutica

Partiendo de la afirmación que asegura que la alianza terapéutica es el componente de mayor peso en la formación del vínculo terapeuta – paciente, retomaremos algunas ideas de Bordin y Luborsky, dos autores muy influyentes en la teorización actual del tema.

Bordin (1976) definió la alianza como amoldamiento y colaboración entre cliente y terapeuta, e identificó tres componentes que la configuran: acuerdo de tareas, vínculo positivo y acuerdo de objetivos. Las tareas se refieren a las acciones y pensamientos que forman parte del trabajo terapéutico, de modo que la mutua percepción de estas tareas como relevantes para la mejoría, es una parte importante del establecimiento de la alianza. El acuerdo entre terapeuta y paciente respecto a cuáles son los objetivos a alcanzar, así como el compartir mutuamente confianza y aceptación, son elementos esenciales de una buena alianza. A pesar de la importancia atribuida al tema, Bordin (1980) afirmó que una alianza positiva no es curativa por sí misma, sino que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico (citado en Horvath y Luborsky, 1993). Luborsky (1976) desarrolló una conceptualización de la alianza más cercana a la visión psicodinámica original, sugiriendo que se trata de una entidad dinámica, que evoluciona con los cambios de las diferentes fases del proceso terapéutico (Horvath y Luborsky, 1993). El mismo autor describió dos tipos de alianza en función de la fase o momento del proceso terapéutico que se trate. La alianza tipo 1 se da sobre todo al inicio, y se caracteriza por brindar al paciente una experiencia principalmente de apoyo, ayuda y contención (Luborsky, 1976). La alianza tipo 2 corresponde a fases posteriores, y se orienta hacia la construcción de un trabajo conjunto hacia la superación de los impedimentos y el malestar del paciente, e implica mayor participación del componente confrontativo, presente en todo proceso psicoterapéutico.

A pesar de las diferencias existentes entre los planteamientos de Bordin y Luborsky, parece posible la complementariedad de ambos.

La alianza tipo 1 de Luborsky se puede relacionar con el componente de aceptación o vínculo positivo de Bordin. El acuerdo en las tareas y en los objetivos por parte del terapeuta y del paciente acaba por constituir lo que Luborsky describió como alianza de tipo 2. Distintas aportaciones recientes dan apoyo a la consideración de la negociación entre terapeuta y paciente sobre las tareas y los objetivos como punto importante para el establecimiento de la alianza y para el proceso de cambio (Pizer, 1992; Safran y Muran, 2000), distanciándose de concepciones tradicionales que asumían la alianza como responsabilidad exclusiva del terapeuta, que debía que conseguir que el paciente se identificase con él y adoptase sus ideas sobre los objetivos y tareas a trabajar en terapia. De este modo, se considera entonces, que la alianza terapéutica es una construcción conjunta de paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando respecto al trabajo que realizan, la relación que establecen y la visión del otro, resultan relevantes para esa construcción. La alianza modula la relación terapéutica.

Hay dos observaciones generales que debemos tener en cuenta para entender el papel de la relación terapéutica con el resultado del tratamiento. Una de ellas es la compatibilidad entre paciente y terapeuta. Se trata de la incidencia de atributos que ambos traen consigo a la relación y pueden realzar o dificultar la conexión entre ambos. Edad, sexo, inserción social, necesidades, creencias, valores y otras condiciones generales de ese orden. En la medida en que podamos definir y evaluar el peso específico de esas características previas al encuentro, vamos a poder favorecer el proceso terapéutico. La segunda es considerar cuidadosamente aquello que el terapeuta puede hacer para facilitar el desarrollo de una relación compatible, a saber, el mantenimiento y mejoramiento de la alianza terapéutica. Esta cuestión

...